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    15-Feb-2019

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<p>Profilassi antibiotica in Endoscopia Franco Barzaghi, Lucia Fini, Giordano Bernasconi </p> <p>ai protocolli di sterilizzazione e trattamento della strumen-tazione endoscopica come da consolidate Linee Guida Inter-societarie (6).Eventi di batteriemia clinicamente rilevanti come con-seguenze di procedure endoscopiche possono essere considerati estremamente rari, e comunque comparabili, se non inferiori, a quelli che si possono verificare anche a seguito di normali attivit quotidiane (es. masticazione, lavaggio denti ecc.). Daltro canto, luso indiscriminato di antibiotici associato alla selezione di resistenze, alle coliti da Clostridium Difficile, a morbilit da effetti collaterali del farmaco, oltre che ad aumento ingiustificato della spesa sanitaria. I fattori che influenzano lindicazione alla corretta profilassi antibiotica sono quelli correlati al paziente (condizioni cli-niche a rischio) e quelli correlati alle procedure (procedure endoscopiche a rischio). Le tabelle 1 e 2 alla pagina se-guente riassumono le indicazioni alla profilassi antibiotica ed i regimi di antibioticoterapia suggeriti per singole con-dizioni. </p> <p> Condizioni CliniChe a risChioCondizioni cardiache Il diffuso uso della profilassi antibiotica nei pazienti cardio-patici a rischio di EI stato da tempo ridimensionato, sulla base della mancanza di evidenze di una chiara associazio-ne e dellefficacia della profilassi nella prevenzione. LAHA definisce le condizioni cardiache a pi alto rischio per EI (7): </p> <p>In queste condizioni le nuove LG ASGE (2) ribadiscono la raccomandazione alla profilassi antibiotica nei pazienti con una infezione attiva nel tratto gastrointestinale sostenuta da enterococchi (es. colangiti), soprattutto se sottoposti a </p> <p> inTrodUzioneLa batteriemia rappresenta una complicanza potenziale di ogni procedura endoscopica. Le batteriemie clinicamen-te rilevanti tuttavia sono eventi rari, limitati a circoscrit-te situazioni di fragilit del paziente o rischio legato alla metodica. Anche per i rischi legati alluso inappropriato dellantibioticoterapia la profilassi antibiotica va limitata a queste situazioni. Sulla scorta di unattenta revisione della letteratura lAmerican Society for Gastrointestinal Endo-scopy (ASGE) ha recentemente pubblicato un aggiorna-mento delle linee guida (LG) per la profilassi antibiotica in endoscopia digestiva, la cui conoscenza fondamentale per la corretta gestione dei pazienti che vanno incontro a tali metodiche.</p> <p>Limportanza della profilassi antibiotica in endoscopia di-gestiva sempre stata oggetto di discussione. In passato era stata raccomandata per numerose procedure in pa-zienti con cardiopatie ad alto rischio con lo scopo di pro-teggerli dallendocardite infettiva (EI). Alcuni anni fa, dopo la pubblicazione di nuove linee guida dellAmerican Heart Association (AHA) erano state rivalutate e notevolmente ridotte tali indicazioni come ben riportato nellarticolo pub-blicato sul GIED 2010 (1). Di recente lASGE ha fornito un ulteriore aggiornamento (2), apportando alcune modifiche alle precedenti raccomandazioni (3). Questo articolo ha lo scopo di riassumere le ultime linee guida proposte, anche alla luce di una recente segnalazione (4) che documenta una sostanziale inadeguatezza della conoscenza delle li-nee guida in proposito constatata in tre centri accademici USA. Durante le procedure endoscopiche, la traslocazione bat-terica della flora intestinale endogena nella circolazione si-stemica si pu verificare per trauma diretto della mucosa, evento comunque correlato a basso rischio di infezioni a distanza. Alternativamente si pu verificare la contami-nazione di tessuti o spazi sterili (es. cisti) per mezzo di strumentazione o mezzi di contrasto contaminati (5). Il ri-schio di infezioni esogene dovute al contagio infettivo fra i pazienti attraverso gli endoscopi da considerarsi ormai totalmente azzerato, grazie alla condivisa stretta adesione </p> <p>U.O. Medicina 1 ad Indirizzo Gastroenterologico, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) 21</p> <p>Gior</p> <p>n Ita</p> <p>l End</p> <p> Dig</p> <p> 201</p> <p>6;39</p> <p>:21-</p> <p>26</p> <p>SoPStandard of Practice</p> <p> protesi valvolari (meccaniche e biologiche) storia di pregressa endocardite trapianto cardiaco complicato da valvulopatia cardiopatie congenite (cianogene non operate o </p> <p>sottoposte a shunt palliativo, operate con innesti protesici nei primi 6 mesi dallintervento, operate con difetti residui). </p> <p>procedure endoscopiche ad alto rischio di batteremia (es. ERCP). Sebbene trattasi sovente di infezioni polimicrobi-che, la profilassi dovrebbe limitarsi ad antibiotici attivi con-tro gli enterococchi, gli unici significativamente associati a rischio EI. Pertanto gli antibiotici di elezione dovrebbero essere amoxicillina o ampicillina, alternativamente vanco-micina nei pazienti allergici o intolleranti. Non si pone indicazione a profilassi antibiotica nei pazienti portatori di dispositivi cardiovascolari non valvolari o im-pianti vascolari sintetici. </p> <p>Cirrosi con emorragia digestiva in attoMentre non ci sono dati su pazienti con cirrosi scompen-sata non complicata, la profilassi antibiotica si dimostra-ta efficace nel ridurre mortalit totale, mortalit correlata a </p> <p>22</p> <p>sepsi e incidenza totale di sepsi quando in questi pazienti in corso (o sussiste verosimile sospetto di) emorragia di-gestiva (8). LASGE pertanto raccomanda la somministrazione di ce-falosporina di III generazione endovena o antibiotico con copertura equivalente in caso di allergia (es. chinolonico). comunque importante sottolineare che la profilassi anti-biotica parte integrante della terapia del sanguinamento digestivo da varici e dovrebbe essere iniziata precocemen-te al momento del ricovero.</p> <p>stato di immunocompromissionePazienti con neutropenia severa (neutrofili assoluti &lt; 500 cells/l) o neoplasie ematologiche in stato avanzato risul-tano essere ad alto rischio di batteriemia, sebbene non ci siano dati sufficienti circa lutilit della profilassi antibiotica </p> <p>Tabella 1 Indicazioni alla profilassi antibiotica in endoscopia digestiva e grado di raccomandazione (modificato da 2)</p> <p>Procedure Condizioni del paziente Obiettivo profilassi Raccomandazioni a profilassi</p> <p>eGds Cirrotici con emorragia digestiva</p> <p>Ridurre mortalit totale, mortalit correlata a sepsi e incidenza totale di sepsi Raccomandata ++++</p> <p>rsC/PCs Dialisi peritoneale Prevenire peritoniti Suggerita ++</p> <p>erCP</p> <p>Con probabilit di drenaggio completo Prevenire colangiti Non raccomandata ++++</p> <p>Con probabilit di drenaggio incompleto Prevenire colangiti Raccomandata +++</p> <p>Trapianto epatico Prevenire colangiti Raccomandata +++</p> <p>Fna-eUs</p> <p>Lesioni solide pancreatiche Procedura Non raccomandata ++++</p> <p>Lesioni solide rettali Prevenire infezioni locali Non raccomandata +++</p> <p>Lesioni cistiche mediastiniche Prevenire infezioni della cisti Suggerita ++</p> <p>Lesioni cistiche pancreatiche Prevenire infezioni della cisti Suggerita ++</p> <p>PeG/PeJ Tutti i pazienti Prevenire lesioni peristomali Raccomandata ++++</p> <p>Tutte le procedure</p> <p>Pazienti ad alto rischio cardiologico con infezioni </p> <p>gastrointestinali attive sostenute da enterococchi</p> <p>Prevenire endocarditi Suggerita ++</p> <p>Impianti sintetici* o altri dispositivi cardiovascolari </p> <p>non valvolari </p> <p>Prevenire infezione dell'impianto o dispositivo Non raccomandata ++++</p> <p>Protesi ortopediche Prevenire artrite settica Non raccomandata +++</p> <p>EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato. PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea.</p> <p>*Impianti vascolari sintetici: sebbene lASGE non raccomandi la profilassi antibiotica, le linee guida cardiologiche dellAmerican Heart Association (AHA) raccomandano la profilassi antibiotica per tutte le procedure endoscopiche eseguite entro 6 mesi dallimpianto (tempo necessario per lendotelizzazione dellinnesto)</p> <p>per la prevenzione. LASGE suggerisce lindividualizza-zione di tale raccomandazione su singolo paziente per specifica procedura. Non ci sono dati sul rischio di batteriemia e quindi evi-denze per raccomandare profilassi nei pazienti immuno-compromessi ma con normale neutrofilia (es. HIV, pazienti in terapia immunosoppressiva ecc.), nei quali pertanto la profilassi non risulta consigliata.</p> <p>dialisi peritonealeLa traslocazione batterica attraverso soluzione di continuo della parete intestinale in pazienti sottoposti a dialisi peri-toneale pu essere causa di peritoniti. Sulla scorta delle indicazioni della ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) (9), lASGE raccomanda lutilizzo di profilassi an-tibiotica prima di colonscopia o rettosigmoidoscopia (am-picillina 1g + aminoglicoside metronidazolo endovena o intraperitoneale) e lesecuzione della procedura quando la </p> <p>cavit addominale non contenga comunque fluidi. </p> <p>Protesi ortopedicheInfezioni di protesi ortopediche risultanti in artriti piogene dopo procedure endoscopiche costituiscono eventi mol-to rari, per cui lASGE non pone indicazione a profilassi antibiotica in nessun caso. </p> <p> ProCedUre endosCoPiChe a risChio dilatazione esofageaEventi di batteriemia sono stati riportati dopo il 12-22% delle procedure di dilatazione esofagea, maggiormente dovuti a microorganismi commensali della bocca (es. Streptococcus viridans). Pazienti con stenosi maligne o quelli in cui sono necessari pi passaggi di dilatazione ri-sultano a maggior rischio. </p> <p>23</p> <p>Gior</p> <p>n Ita</p> <p>l End</p> <p> Dig</p> <p> 201</p> <p>6;39</p> <p>:21-</p> <p>26st</p> <p>anda</p> <p>rd o</p> <p>f pra</p> <p>ctic</p> <p>e</p> <p>Tabella 2 Regimi di antibioticoterapia suggeriti nella profilassi in endoscopia digestiva</p> <p>Procedure Patologie Antibiotici Risomministrazione</p> <p>eGds Cirrotici con emorragia digestiva</p> <p>Ceftriaxone 2gr ev o antibiotico con copertura equivalente in caso di allergia </p> <p>(e.i. Norfloxacina 800 mg/die) Necessaria</p> <p>rsC/PCs Dialisi peritonealeAmpicillina 1g + Aminoglicoside </p> <p>Metronidazolo ev o intraperitoneale Non necessaria</p> <p>erCP</p> <p>(probabile) drenaggio incompleto</p> <p>Ciprofloxacina 500 mg per os 60'-90' prima o 400mg ev in 60' entro 2 ore prima </p> <p>Non necessaria in assenza di colangite e di drenaggio completo</p> <p>Trapianto epatico Come sopra + Amoxicillina 1 gr ev oppure Vancomicina 20 mg/ ev in 1 hAmoxicillina dopo 2 h </p> <p>Vancomicina non necessaria</p> <p>Fna-eUsLesioni cistiche pancreatiche Ciprofloxacina 500 mg os o 400mg ev Non necessaria</p> <p>Lesioni cistiche mediastiniche Ciprofloxacina 500mg per os o 400mg ev Continuare per 3-5 giorni </p> <p>PeG/PeJMRSA assente Cefazolina/Ceftriaxone 2gr ev 60' prima o Clindamicina 900 mg 60' prima</p> <p>Cefazolina dopo 4 oreClindamicina dopo 6 ore</p> <p>MRSA presente Vancomicina 15mg/Kg (max 2 gr) in 60-90 minuti entro 2h prima della procedura Generalmente non necessaria</p> <p>Tutte le procedure</p> <p>Pazienti ad alto rischio cardiologico (es. protesi </p> <p>valvolari, pregressa endocardite) con infezioni </p> <p>gastrointestinali attive sostenute da Enterococchi</p> <p>Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev o im 60' prima o Vancomicina 15mg/Kg </p> <p>(max 2 gr)</p> <p>Amoxicillina dopo 2 ore Ampicillina dopo 2 ore </p> <p>Vancomicina non necessaria</p> <p>Pz neutropenici (&lt; 500 mm3), pregresse neoplasie ematologiche </p> <p>Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev o im 60' prima o Clindamicina 600 mg </p> <p>per os o 900 ev 60' prima </p> <p>Amoxicillina dopo 2 ore Ampicillina dopo 2 ore </p> <p>Clindamicina dopo 6 ore</p> <p>EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato. PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea. Ev: endovena.Im: intramuscolo. MRSA: Staphylococcus aureus meticillino resistente</p> <p>24</p> <p>scleroterapia di varici esofageeEventi di batteriemia si verificano in media nel 17% delle procedure di sclerosi di varici e nel 6% delle procedure di legatura. La loro incidenza tuttavia non giustifica lindica-zione a profilassi antibiotica se non nei pazienti a rischio (es. in corso di emorragia digestiva) (10).</p> <p>erCP in pazienti con ostruzioneDurante ERCP, la percentuale di batteriemia sale dal 6.4% al 18% se in presenza di ostruzione, soprattutto nei casi in cui pu essere verosimile un drenaggio incompleto (ste-nosi neoplastiche o colangite sclerosante primitiva) (11).</p> <p> indiCazione a ProFilassi Per sinGola ProCedUraesofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia, ColonscopiaPer il bassissimo rischio di batteriemia in condizioni stan-dard, non si pone indicazione ad alcuna profilassi antibio-tica, neppure per procedure a maggior rischio di batterie-mia (dilatazioni di stenosi, scleroterapia o legatura elastica di varici in elezione). Come sopra dettagliato potrebbe es-sere necessario personalizzare lindicazione nei pazienti con condizioni cliniche a rischio (es. pazienti cirrotici con emorragia in atto o pazienti in dialisi peritoneale sottoposti a colonscopia o rettosigmoidoscopia, ecc.). </p> <p>Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (erCP)Linsorgenza di colangite o sepsi come complicanze di ERCP pu verificarsi nel 3 % dei pazienti (11-12). Tuttavia sembra dimostrato che la profilassi antibiotica non sia ef-ficace nel ridurne l'incidenza, se non in coorti selezionate, quali quelle in cui non si raggiunge completo drenaggio, oppure nei pazienti neutropenici o con malattia emato-logica avanzata; in questi ultimi la profilassi antibiotica appare prudenziale sebbene non validata da trials. Man-cano anche studi specifici che indagano il ruolo della pro-filassi antibiotica nei pazienti con cisti pancreatiche che comunicano con il dotto pancreatico principale, nei quali tuttavia l'incidenza di infezioni risulta essere bassa (es. neoplasie mucinose papillari). Inoltre sono riportati casi di colecistite acuta dopo l'introduzione di stent metallici espandibili (SEMS) dovuti all'ostruzione del dotto cistico (1.9-12%), senza dimostrate differenze fra SEMS rivestiti e non. Tutti casi di colecistite si sono verificati in pazienti con patologia neoplastica del dotto cistico, pertanto in </p> <p>questi pazienti, seppure non chiaramente dimostrato da trials clinici, potrebbe essere indicata antibioticoterapia nel periodo peri-procedurale (13). Riassumendo, dai dati disponibili in letteratura, nelle pro-cedure di ERCP non si pone indicazione a profilassi routi-naria. Al contrario, lASGE ne pone raccomandazione nei seguenti casi:</p> <p>Si raccomanda luso di antibiotici con copertura sulla flora biliare, Gram-negativi ed enterococchi quali Cipro-floxacina o Gentamicina, a cui aggiungere Amoxicillina o Vancomicina nei pazienti trapiantati. La terapia antibiotica andrebbe mantenuta anche dopo la procedura per alme-no 3-5 giorni, almeno nei casi elencati come 1, 2 e 3.</p> <p>ecoendoscopiaComplicanze infettive a seguito di procedure di ecoen-dosopia (EUS) sono rare, e comunque sovrapponibili a quelle dell'endo...</p>

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