SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

  • Published on
    02-Jul-2015

  • View
    2.007

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<p>SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE (SASN) SASN sunt reprezentate de un grup de afeciuni reumatologice -artropatii inflamatorii distincte fa de PR - care ntrunesc urmtoarele criterii de ncadrare: 1. Predilecia pentru afectarea coloanei vertebrale i a articulaiilor sacroiliace; 2. Artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din PR, n sensul afectrii asimetrice a articulaiilor mari, predominant la membrele inferioare; 3. Absena factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari. 4. Absena nodulilor reumatoizi; 5. Afectarea inflamatorie, frecvent a inseriilor fasciilor, ligamentelor i tendoanelor pe os (entezopatie). 6. Manifestri frecvente, extraarticulare cutanate, mucoase, oculare, intestinale; 7. Agregare strns familiar cu incidena crescut a (HLA B27). Prefixul "SPONDIL" subliniaz afectarea frecvent a coloanei vertebrale, iar termenul "SERONEGATIV" implic absena FR. Sub aceasta denumire de SASN sunt induse: 1. Spondilartrita anchilozant 2. Sindromul Reiter 3. Artropatiile reactive determinate de : YERSINIA, SALMONELLA, CAMPILOBACTER, BEDSONIA, SHIGELLA, KLEBSIELLA, CHLAMIDIA 4. Artropatia psoriazic 5. Reumatismele enterale: boala Whipple, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragic; 6. Sindromul Behcet 7. DISH (diffuse idiopathic scheletal hyperostosis) Hiperostoza scheletal idiopatic difuz. Dei n SASN sunt incluse boli distincte, termenul de SASN poate fi folosit fie iniial la debutul bolii cnd nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind arbitrul necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung al bolii, cnd aceasta nu evolueaz spre o categorie specific. SPONDILARTRITA ANCHILOZANT (SA) SA este o boal inflamatorie cronic, progresiv care afecteaz articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat n denumirea greceasc a bolii: "SPONDILOS" = vertebr i "ANCHILOS" = strmb. Suferina mai este cunoscut i sub numele de boala Marie Strumpell, boala Bechterew ( cu debut cervical) i pelivispondilita osifiant. Incidena bolii n populaie variaz n jur de 1% fiind mai frecvent la brbatul tnr, n al treilea deceniu de via. Raportul de prevalen brbai/femei fiind de 2.5-4/1. SA ntrunete criteriile de admitere n SASN. SA poate fi:</p> <p>1. PRIMITIV - idiopatic sau SA propriu-zis; 2. Spondilit secundar care evolueaz n cadrul unei artrite reactive sau poate fi rezultatul evoluiei nefavorabile a unui sindrom Reiter etc. la bolnavi cu HLA B27 pozitiv. Studiile epidemiologice au relevat faptul, c n Europa i America de Nord aproximativ 5-8% din populaie au antigenul HLA B27; prin studii aprofundate clinice, radiologice , imunologice i genetice s-a demonstrat c 20% din persoanele cu HLA B27 pozitiv au SA (clinic i/sau radiologic). n Romnia fenotipul HLA B27 este ntlnit la 8-9% din populaie. Etiopatogenia Etiologia SA este necunoscut. Prevalena ei este aproximativ egal cu cea a PR .SA este foarte rar naintea vrstei de 15 ani i dup 50 ani. Spondilitele secundare (din sindromul Reiter, artropatii enterale sau reumatismul psoriazic) pot apare la vrste mai naintale. Printre factorii declanatori amintim: traumatismele fizice sau psihice, expunerile la frig, infeciile: (cu gonococ, TBC, Chlamydia, Klebsiella). Rolul factorilor genetici n etiopatogenia SA este eseial. ANATOMIA PATOLOGIC Modificrile histopatologice cele mai precoce apar la nivelul articulaiei sacroiliace. In cazul articulaiilor diartrodiale (interapofizare, costovertebrale, coxofemurale, scapulohumerale i articulatii periferice) apare SINOVITA care ns difer de sinovita reumatoid i anume prezint urmtoarele particularitti: - absena proliferrii viloase; - atrofia stratului bordant - discreia infiltratului limfoplasmocitar. - ngrosarea pereilor vasculari - importana fibrozei In cazul articulaiilor cartilaginoase (discurile intervertebrale, articulaia manubriosternal, simfiza pubian) esutul de granulaie ivadeaza fibrocartilajul i osul subiacent este nlocuit ulterior prin FIBROZ i OSIFICARE. OSIFICAREA straturilor externe ale inelului fibros al discului intervertrebral - n zona sa lateral - determin apariia sindesmofitelor i mai trziu aspectul radiologic de "coloan de bambus" la realizarea creia mai contribuie i calcificarea ligamentului longitudinal lateral. Osificarea intereseaz i poriunea anterioar a inelului fibros i straturile interne ale ligamentului longitudinal anterior. Eroziunea juxtadiscal a marginii vertebrale anterioare face s dispar concavitatea anterioar normala a corpului vertebral astfel nct vertebra capt aspectul ptrat,(radiologic semnele LUYOT, ROMANUS). Eroziuni i neoformaii osoase se produc i la locurile de inserie a tendoaoelor, ligamentelor (pe apofize spinoase, ischion, oase iliace, calcaneu etc.). SA este n esen o ENTHESOPATIE care iniiaz osificrile ulterioare. SIMPTOMATOLOGIA SA</p> <p>DEBUTUL SA Este dominat de L0MBALGIA DE TIP INFLAMATOR: dureri lombare i n cadranul fesier supero-extrem cu recrudescen n a doua parte a nopii, trezind bolnavul din somn. Mobilizarea matinal este dificil. Dup cteva micri sau o baie cald durerile se remit i reapar la sfritul zilei de lucru. Frecvent SA debuteaz cu o sciatic n "bascul" mai nti de-o parte, apoi de partea cealalt .Aceast SCIATIC are unele particulariti: durerea iradiat nu depeete fosa poplitee durerea iradiat nu respect traiectul nervului sciatic (dureri situate i pe faa anterioar coapsei) deci este o sciatic atipic; este recidivant debuteaz insidios, are o durat mai mare de 3 luni: se asociaz cu redoare matinal i se amelioreaz la micri: vrsta de debut este sub 40 de ani (l5-35de ani) In debutul SA pot apare i dureri toracice, prezentnd iradieri pe traiectul nervilor intercostali, sau dureri toracice anterioare, pretndu-se la confuzii cu durerea coronarian sau cea din pericardit. Aceste dureri prezint deasemenea caracterele durerilor de tip inflamator. In 20% din cazuri poate debuta printr-o oligoartrit a membrelor inferioare, realiznd forma "scandinav" de SA. Manifestrile extraarticulare de la debut pot consta din irite, iridociclite, insuficien aortic, cavitaie pulmonar, sindrom febril prelungit. Manifestrile generale pot fi prezente de la debut: - stare subfebril, inapeten, pierdere n greutate, astenie, fatigabilitate. Timpul scurs de la debut pn la precizarea diagnosticului este de cca 7 luni - 12 luni. Debutul este marcat frecvent de un traumatism, sarcin, expunere la frig. CLINIC debutul poate fi deci: I. AXIAL - cu rigiditatea coloanei lombare, reducerea inflexiunilor laterale, contractur paravertebral i scderea lordozei lombare fiziologice La segmentul cervical apar dureri nucale de tip inflamator iradiate spre inseria muchiului trapez. La nivelul coloanei dorsale sunt caracteristice entezitele costovertebrale, costocondrale i condrosternale precum i rahialgiile dorsale cu iradiere intercostal mimnd "durerile de tip pleuritic". Toracodinia se asociaz cu scderea expansiunii inspiratorii. II.PERIFERIC oligo sau poliartit febril acut sau subacut persistent, asimetric. n aceast eventualitate se impune diagnosticul diferenial cu PR i RAA. III. ENTEZIT1C - talalgii (tendinit achilian sau fasciit plantar) IV. Debut VISCERAL: iridociclita, insuficien aortic cavitaie pulmonar sindrom febril prelungit. PERIOADA DE STARE ofer un tablou clinic complet. Sacroileita - stadiul pelvian sau sacroi1iac este - simetric, bilateral. In artritele reactive, sacroleita este asimetric.</p> <p>Diagnosticul este dificil datorit situaiei anatomice profunde a articulaiei sacroiliace, i simptomatologiei asemntoare cu afeciunile lombare i coxofemurale. Bolnavul are un mers uor chioptat cu eschivarea pasului de partea afectat. Apar noduli miogelotici i dureri la presiune pe punctul superior al spinei iliace postero-inferioare i la nivelul celei de-a II a guri sacrate. Obiectivizarea clinic a sacroileitei se face prin manevre indirecte, prin mobilizarea osului coxal contra sacrului. Aceste manevre sunt: MENNEL, ERIKSEN, VOLKMANN, ROTES-OVEROL, forfecarea sacroiliacelor, semnul trepiedului (ILLOUZCOSTE). LATHAM, GAENSLEN, abducia forat a coapselor flectate i manevra centurii, comprimarea lateral a pelvisului. In faza de anchiloz a articulaiei sacroiliace, aceste manevre rmn indolore. Coloana vertebral lombara - stadiul lombar La examenul obiectiv se constat dispariia lordozei lombare fiziologice i chiar deformarea n cifoz: - dureri spontane i la palparea profund i percuie: - limitarea SIMETRIC a mobilitii coloanei lombare n plan frontal i sagital spre deosebire de limitarea UNIDIRECIONAL (asimetric) din sindromul vertebral al bolii degenerative discovertebrale sau hernia de disc lombar acut lateral. Anteflexia se realizeaz "dintr-o bucat" cu derularea vizibil la un nivel mai superior n contrast cu rigiditatea segmentului lombar inferior. Testul SCHOBER care normal depete 4 cm, in SA este egal sau sub 2 cm (10 cm cranial de L5). Semnul corzii de arc FORESTIER este pozitiv (contractura paradoxal pe partea flexei, concav la inflexiunea lateral lombar). Alte teste de mobilitate: Testul MACRAE WRIGHT: Normal 8 cm Testul STIBOR (L5 - C7) N&gt;10 cm Testul OTT (C7 - 30 cm caudal) N=3.5 - 5 cm Rotaia segmentului toraco-lombar se apreciaz prin testul VON PAVELKA (distana dintre apofiza spinoas L5 i foseta jugular cu centimetrul trecut transaxilar nainte i dup rsucire. Coloana dorsal - stadiul dorsal Apare inflamaia articulaiilor costovertebrale. Costocondrale, costosternale, condosternale, sternoclaviculare i manubriosternale. Sunt caracteristice: toracodiniile difuze sub forma senzaiei de "presiune toracic. Insipiraia profund, micrile umrului i tusea sunt factori de exacerbare a durerilor toracice. Examenul obiectiv relev: Accentuarea cifozei fiziologice, rigiditatea, sensibilitate la presiune pe manubriul sternal, tumefiere dureroas a unghiului LOUIS. Dup Forestier apar 2 tipuri de deformri ale toracelui: 1. la bolnavii longilini, emaciai, turtire antero-posterioar: 2. la picnici, obezi: superior: turtire antero-posterioar i n segmentul toracic inferior evazare "n clopot". Respiraia: inspirul este sacadat, repiraia este de tip abdominal. Afectarea articulaiilor mici ale toracelui se apreciaz prin msurarea EXPANSIUNII INSPIRATORII MAXIMALE (la nivelul spaiului intercostal V. Normal: EIM&gt; 5cm, EIM </p>