Spondylodiscite infectieuse non tuberculeuse - ?· Spondylodiscite infectieuse non tuberculeuse J.-J.…

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    19-Nov-2018

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<ul><li><p>Spondylodiscite infectieusenon tuberculeuse</p><p>J.-J. Dubost, A. Tournadre, M. Soubrier, J.-M. Ristori</p><p>La spondylodiscite est une infection du disque et des plateaux vertbraux adjacents qui rsulte dunedissmination hmatogne ou de plus en plus souvent dune inoculation directe par ponction ou chirurgiediscale. Les germes en cause sont divers : staphylocoques (50 %), mais aussi bacilles Gram ngatif(30 %) et streptocoques. La porte dentre est souvent iatrogne et gnito-urinaire. Elle sobserve toutge, mais surtout aprs 60 ans, et elle est favorise par le diabte et limmunosuppression. Elle se traduitpar des rachialgies inflammatoires avec parfois des radiculalgies et un syndrome infectieux souventattnu. Une augmentation de la vitesse de sdimentation et/ou de la protine C-ractive a une grandevaleur dalerte. Quand les radiographies ne sont pas dmonstratives, limagerie par rsonancemagntique, trs sensible et spcifique, simpose en urgence. La ponction-biopsie discovertbrale estindispensable pour identifier le germe quand les hmocultures sont ngatives. Sous antibiothrapieadapte et immobilisation (alitement et/ou orthse dimmobilisation), lvolution est favorable. Dficitneurologique et dformation rachidienne rsultent habituellement dun retard diagnostique. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.</p><p>Mots cls : Spondylodiscite infectieuse ; Infection ostoarticulaire ; Rachis ; IRM</p><p>Plan</p><p> Introduction 1</p><p> Frquence. Facteurs favorisants 1</p><p> Physiopathologie 2</p><p> Bactriologie 2</p><p> Signes cliniques 2Syndrome rachidien 2Syndrome infectieux 3Expression des spondylodiscites 3Prsence dune autre localisation infectieuse 3Recherche dune porte dentre 3</p><p> Imagerie 3Radiographies 3Imagerie par rsonance magntique 4Scanner 4Scintigraphie 4</p><p> Enqute bactriologique 5Hmocultures 5Ponction-biopsie discovertbrale 5Spondylodiscites sans germe 6</p><p> Diagnostic diffrentiel 6Rachialgies au premier plan 6Tableau de rachialgies fbriles 6IRM avec anomalies discovertbrales 7liminer une tuberculose est souvent difficile 8</p><p> Forme clinique 8Selon le germe 8Spondylodiscites de lenfant 8Spondylodiscites par inoculation iatrogne 9</p><p> Traitement et volution 9Antibiothrapie 9Immobilisation 10Chirurgie 10Pronostic 10</p><p> IntroductionUne spondylodiscite infectieuse (vertebral osteomyelitis) est une</p><p>infection du disque intervertbral et des plateaux vertbrauxadjacents par un micro-organisme vivant. Le plus souvent,linfection est hmatogne. Exceptionnellement, elle rsultedune diffusion par contigut partir dun foyer de voisinage.De plus en plus souvent, la spondylodiscite est la consquencedune inoculation directe par ponction ou geste chirurgical. Cesspondylodiscites iatrognes posent des problmes diagnostiquesspcifiques et les germes en cause sont particuliers. Elles sonttudies part. Dans les pays dvelopps, la tuberculose estdevenue rare. Elle est exclue de cette tude mais, les spondylo-discites non tuberculeuses ayant souvent une prsentationsubaigu ou chronique, elle reste un diagnostic diffrentielimportant. La brucellose, frquente dans certains pays maisdevenue exceptionnelle en France, est galement tudie part.</p><p>Quand les radiographies ne sont pas dmonstratives, limage-rie par rsonance magntique (IRM) est devenue incontourna-ble. Elle est trs sensible, mais elle fait merger de nouveauxdiagnostics diffrentiels.</p><p>Lidentification du germe par hmoculture et ponction-biopsie discovertbrale est la cl du diagnostic et est un lmentessentiel du succs thrapeutique.</p><p> Frquence. Facteurs favorisantsLes spondylodiscites non tuberculeuses hmatognes sont</p><p>rares. En Europe, lincidence est estime entre deux et 12 par an</p><p> 15-860-A-10</p><p>1Appareil locomoteur</p></li><li><p>et par million dhabitants [1-3] ; elle est de cinq par an et parmillion dans une tude pidmiologique danoise [1] mene entre1972 et 1982. Les services de rhumatologie franais [4-7] (Poitiers,Angers, Reims, Clermont-Ferrand, Lille) observent de quatre dix cas par an. Entre 1983 et 1990, 8,5 patients par an enmoyenne ont t hospitaliss dans les diffrents services duCHU de Tours [8]. Dans lenqute nationale de la Socitfranaise de rhumatologie (SFR) [9] mene en 1980, les spondy-lodiscites sont deux fois moins frquentes que les arthritesseptiques. Nous observons la mme proportion (68/202) pourdes patients hospitaliss entre 1992 et 2004 pour une infectionhmatogne bactriologiquement documente hors prothse.</p><p>Les spondylodiscites sobservent tout ge, mais principale-ment chez le sujet g. Environ 60 % des patients ont plus de60 ans, et lincidence est maximale entre 60 et 80 ans. Il existeune prdominance masculine (60 %). Un terrain dbilit estprsent dans le tiers la moiti des cas chez ladulte. Le diabte(environ 20 %) est un facteur de risque constamment retrouvdans les tudes. Dans ltude danoise [1], le risque relatif est de5,7 pour le diabte insulinodpendant. Noplasie (8 %), cir-rhose, insuffisance rnale sont rgulirement notes. Dansltude danoise [1], lalcoolisme napparat pas comme un facteurde risque important. Lutilisation de drogues illicites par voieintraveineuse est frquente dans certaines sries amricaines(jusqu 25 %) [10]. La frquence des bacilles Gram ngatif, etnotamment de Pseudomonas, y est remarquable [11]. En Europe,la frquence est bien moindre. Elle napparat pas commefacteur de risque dans ltude danoise [1] et, de plus, lesspondylodiscites reprsentent moins de 8 % des infectionsostoarticulaires. Linfection par le virus de limmunodficiencehumaine napparat pas comme un facteur de risque significatif.</p><p> PhysiopathologieLa spondylodiscite primitive est la consquence dune</p><p>dissmination hmatogne. Le disque ntant pas vascularischez ladulte, la spondylodiscite est dabord une spondylite.Linfection nat du plateau vertbral o sarborisent les artriolesnourricires. Lembole septique provoque thrombose et prolif-ration bactrienne typiquement dans la rgion sous-chondraleantrieure. Linfection stend ensuite au disque intervertbralpuis la vertbre adjacente. Elle diffuse dans lanneau fibreux, la surface des vertbres, sous les ligaments paravertbrauxpour gagner lespace pidural et les tissus mous.</p><p>Chez le jeune enfant, les artrioles perforent les plateauxvertbraux et entrent dans le disque. cet ge, linfection peutdonc tre primitivement discale. Une vascularisation secondairepeut se dvelopper lors de la dgnrescence discale et unedissmination hmatogne directe du disque pourrait aussisurvenir dans ces cas.</p><p>Les veinules se collectent dans la veine basivertbrale quimerge au centre de la partie postrieure du corps vertbral etse jette dans les plexus veineux extraduraux connects avec lerseau antrieur et latral. Lensemble constitue le plexus deBatson. Comme il est largement dpourvu de valves, unedissmination rtrograde par voie veineuse a t voque pourexpliquer la grande frquence des spondylodiscites doriginegnito-urinaire. Limportance de ce mode de contaminationreste cependant incertain.</p><p> BactriologieDans les spondylodiscites hmatognes [2, 3, 7, 10, 12-16], la</p><p>prdominance des staphylocoques est moins importante quedans les arthrites septiques (Tableau 1). Ils sont en cause dansenviron la moiti des spondylodiscites germes identifis etmme dans 40 % dans les sries rcentes [12]. Staphylococcusaureus est fortement majoritaire. La frquence des staphyloco-ques coagulase ngatifs est diversement apprcie, de 8 30 %des staphylocoques selon les sries [10, 12, 13]. Ils posent rguli-rement des problmes dimputabilit car il est difficile dexclureune contamination, ce qui peut conduire une surestimationou, linverse, une sous-estimation quand il est nglig tort.La frquence des staphylocoques mti-R est de 4 % pour Nollaet al. [12], 18 % pour Hadjipavlou et al. [10], mais cette derniresrie compte plus de 30 % de staphylocoques coagulase ngatifs.</p><p>Les bacilles Gram ngatif, sans compter la brucellose,viennent en deuxime place. Ils reprsentent un tiers desspondylodiscites hmatognes germe identifi et sont trois foisplus frquents que dans les arthrites septiques. Prs de la moitisont des colibacilles, qui sont particulirement frquents chez lesujet g [17]. Pseudomonas est retrouv dans 15 20 % des cas.Les autres germes (Proteus, Klebsiella, Serratia, salmonelle,entrobactrie, Haemophilus ...) sont trs divers.</p><p>Un streptocoque est isol dans environ 20 % des spondylo-discites hmatognes germe identifi. Les streptocoquesdpourvus dantignes spcifiques de groupe, ou viridens, oualphahmolytiques (sanguis, salivarius, constellatus, oralis, mitis...) reprsentent la moiti des streptocoques. Un quart sont desstreptocoques B et leur frquence est en augmentation. Lesstreptocoques D (bovis) doivent faire rechercher un cancer duclon. Les entrocoques, phylogntiquement distincts, ne sontplus inclus dans les streptocoques. Les streptocoques A sontexceptionnels. Un pneumocoque est retrouv occasionnelle-ment (5 % des streptocoques).</p><p>Dans lenqute multicentrique de la SFR [9] en 1980, aucungerme na t identifi dans prs de la moiti des spondylodis-cites. La situation sest amliore et, dans les sries actuelles, lafrquence des spondylodiscites hmatognes non brucelliennessans germe retrouv est de 15 20 %.</p><p> Signes cliniquesLa spondylodiscite se manifeste par un syndrome rachidien</p><p>constant et un syndrome infectieux dintensit trs variable.</p><p>Syndrome rachidienLes spondylodiscites hmatognes affectent le rachis lombaire</p><p>dans prs des deux tiers des cas et tous les tages sont concer-ns. Plus du tiers concerne le rachis dorsal, surtout dans sapartie moyenne et basse, rarement au-dessus de D4-D5. Un peumoins de 10 % affecte le rachis cervical surtout infrieur, trsrarement au-dessus de C3-C4. De 10 15 % des patients ontplusieurs localisations sur des disques adjacents ou distance.Ces autres localisations sont souvent peu ou non symptomati-ques, et dcouvertes lIRM.</p><p>Les douleurs rachidiennes segmentaires sont constantes, saufquand le patient nest pas capable de les exprimer (coma,dmence). Elles peuvent tre mal interprtes quand lirradia-tion (thoracique ou lpaule) est au premier plan. Elles</p><p>Tableau 1.Frquence des germes lorigine des spondylodiscites hmatognes et par inoculation directe germe identifi (brucellose exclue).</p><p>Spondylodiscite hmatognetrangre n = 389</p><p>Spondylodiscite hmatognefranaise n = 179</p><p>Enqute de la SFR (1980)n = 238</p><p>Spondylodiscite parinoculation n = 119</p><p>Staphylococcus 56 40 50 81</p><p>aureus 78 - - 46</p><p>Streptocoque 19 22 13 4</p><p>Bacille Gram ngatif 20 34 37 7</p><p>Colibacille 53 61 46 13</p><p>Pseudomonas 20 - 15 60</p><p>Rsultats en %.</p><p>.</p><p>15-860-A-10 Spondylodiscite infectieuse non tuberculeuse</p><p>2 Appareil locomoteur</p></li><li><p>peuvent tre brutales, et mimer un torticolis ou un lumbago.Plus souvent, elles sont dapparition progressive et insidieuse.Elles sont aggraves par lactivit, mal calmes par le repos, etce caractre inflammatoire est not dans plus de trois quarts descas. Elles sont surtout tenaces, daggravation progressive etrebelles au traitement.</p><p>Lexamen peut retrouver une douleur la pression dunepineuse. Il montre surtout une importante raideur rachidienne.</p><p>Des signes neurologiques sont prsents dans environ un tiersdes cas. Ils sont lexpression dune radiculalgie crurale, sciatique,intercostale ou cervicobrachiale selon la localisation. Des signesde compression mdullaire ou un syndrome de la queue-de-cheval sont prsents dans environ 10 % des cas, avec unefrquence variable selon les sries en fonction du recrutement.Le plus souvent, cest une fatigabilit des membres infrieurs,une instabilit avec des signes dirritation pyramidale et destroubles sphinctriens. Deux trois pour-cent des patients ontune paraplgie, davantage dans les sries chirurgicales [10, 13].</p><p>Syndrome infectieuxIl est parfois au premier plan : fivre leve, frissons, malaises</p><p>tmoignent dune septicmie. Plus souvent, il est attnu et lafivre manque dans un tiers des cas. Il faut rechercher des accsfbriles dans les jours ou les semaines prcdents, parfois avantlapparition des rachialgies.</p><p>Lhyperleucocytose manque plus de deux fois sur trois, maisle syndrome inflammatoire est habituellement important. Lavitesse de sdimentation (VS) est 80 mm la premire heureen moyenne.</p><p>La VS est cependant normale dans 5 10 % des cas et, pourMeys et al. [7], la protine C-ractive (CRP) est infrieure 20 mg/l dans plus de 15 % des cas. La procalcitonine serait unmeilleur marqueur dinfection bactrienne, mais ses performan-ces diagnostiques sont insuffisantes.</p><p>Expression des spondylodiscitesElle est donc trs variable. La prsentation est parfois</p><p>bruyante et vocatrice, quand les rachialgies sassocient dessignes infectieux francs dallure septicmique. Ailleurs, letableau est subaigu ou chronique. On conoit que le dlaidiagnostique soit variable, mais parfois important (40 jours enmoyenne) : il est infrieur 15 jours dans un tiers des cas, maissuprieur 6 semaines dans un tiers des cas ; il peut atteindrede 3 6 mois et mme plus. Le dlai samliore avec la dispo-nibilit de lIRM et, dans une srie rcente [13], le diagnostic at fait en moins de 1 semaine dans un quart des cas.</p><p>Prsence dune autre localisation infectieuseLa prsence dune autre localisation infectieuse, arthrite</p><p>(particulirement frquente avec le streptocoque B), abcscutan..., aide le diagnostic.</p><p>Il faut rechercher attentivement une endocardite prsentedans 2 5 % des spondylodiscites hmatognes.</p><p>Recherche dune porte dentreElle est indispensable. Sa dcouverte est un argument pour</p><p>linfection et elle fournit des indications sur le germe en cause.La porte dentre est le plus souvent urinaire (20 %) ; moinssouvent, elle est prsume pulmonaire, oto-rhino-laryngo-logique (ORL), cutane ou digestive. Il faut insister sur la</p><p>frquence croissante des portes dentre iatrognes, qui repr-sentent de 15 20 % des spondylodiscites hmatognes dans lessries franaises et le tiers des cas dans la srie de Carragee [13].Un geste urinaire ou prostatique vient en premire place :biopsie de prostate, rsection transurtrale, cystoscopie, sondeurinaire ... La frquence est trs variable dune srie lautre :moins de 5 % dans les sries franaises, elle atteint 13 % dansltude pidmiologique danoise [1] et 33 % dans la srie deCarragee [13]. Ces diffrences sexpliquent probablement par lerecrutement et lutilisation plus ou moins systmatique duneantibioprophylaxie. Les autres portes dentre iatrognes sonttrs diverses : angiographie ; cathter veineux ; chirurgieviscrale, cardiaque, vasculaire, orthopdique ; extractiondentaire ... Il faut rechercher avec soin dans les semaines et lesmois prcdents une intervention chirurgicale, instrumentale,endoscopique, la mise en place dune voie veineuse, des soinsdentaires. Parfois, une infection a t documente, maisinsuffisamment traite, et la spondylodiscite dcapite par lesantibiotiques prend une volution torpide.</p><p> ImagerieLorsque les radiographies ne sont pas dmonstratives, lIRM,</p><p>qui est devenue lexamen cl, simpose en urgence.</p><p>RadiographiesLes signes apparaissent aprs un dlai de 2 3 semaines,</p><p>parfois plus, jusqu 2 mois. Au moment du diagnostic, lesradiographies devraient tre normales ou ne montrer que deslsions dgnrative. Ce nest pourtant le cas que chez 10 15 % des patients, ce qui traduit li...</p></li></ul>

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