Suport Curs Cardiologie an 2

  • Published on
    07-Feb-2018

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    1/23

    1

    Cardiologie-Dna doctor Costin Anca

    TULBURARI DE RITM

    Definitie: Tulburarile de ritm reprezinta tulburari in formarea excitatiei si

    conducerea excitatiei.

    I. TULBURARI IN FORMAREA EXCITATIEI

    Tulburari ale nodulului sinusal: A) tulburari normotrope

    B) tulburari heterotrope

    Tulburari datorita altui centru de automatism decat VS

    A) Tulburari normotrope1. tahicardie sinusala (>100/min)

    2. bradicardie (

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    2/23

    2

    Gravitatea aritmiei depinde de:

    1.cauza: apare pe cord indemn sau patologic

    2.frecventa pe care o atinge aritmia

    1.durata tulburarilor de ritm

    2.starea anterioara a cordului

    Consecintele tulburarilor de ritm:-impactul hemodinamic; scade DC, rezulta scaderea

    debitului cerebral coronarian, scaderea debitului renal - efectul asupra presiunii arteriala (scade

    TA) - efectul asupra presiunii venoasa periferice (creste pV)

    Frecventa cardiaca de la care DC scade, este diferita la cord sanatos (180 / min) i la cord

    patolog (140/min).

    Criterii generale de diagnostic

    A. clinice: - simptome subiective: palpitatii, dispneea, sincopa (in tulburari de conducere,tulburari in producerea excitatiei) - obiective: - puls, TA, auscultatia - raspunsul la

    compresiunea sinusului carotidian

    B. paraclinice:* EKG: - repaus - de efort - monitorizarea Holter

    * metode de studiu electrofiziologice/electrostimulare atriala cavitara

    * EKG cu electrod in esofag

    * EKG de inalta rezolutie , evidentierea fasciculelor Hiss

    Tratamentul aritmiilor: - 99% din cazuri se trateaza - cele legate de factorul toxic exogen:

    nicotina, cafea se trateaza prin sevraj

    Urmarim: - indepartarea aritmiilor - impiedicarea recaderilor - tratamentul cauzei aritmiilor

    Metode generale de tratare a aritmiilor

    A) prin medicamente: medicamente aritmice

    B) utilizarea tratamentului cu curent electric: electroterapia

    C) metode chirurgicale:- sectionarea facsciculului accesoriu in WPW

    -tulburari de ritm grave ventriculare: sectionarea la nivelul

    fasciculului Hiss - bloc total congenital

    A. Medicamente antiaritmice

    Clasele

    I. blocheaza canalele de Na: - medicamente stabilizatoare de membrana - deprimadepolarizarea - maresc durata de potential monofazic - cresc perioada de repolarizare

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    3/23

    3

    Ia.: ~ CHINIDINA 800-1000 mg/zi la 4-6 ore

    ~ AJMALINA

    ~ DISOPIRAMID 600-800mg/zi

    ~ TOCAINAMIDA

    Efectul: blocheaza depolarizarea, alungeste conducerea si repolarizeaza Ib. LIDOCAINA

    (XILINA 1%) in tratamentul acut al aritmiilor injectabil iv: bolus 1 mg/kg corp sau in perfuzie

    2-4-5mg/min la 48-72 de ore. Efecte secundare ale Xilinei: agitatie, delir.

    MEXITIL: - tulburari de ritm ventricular - 200 mg/tableta - doza: 600-800-1000mg/zi

    - administrare:- 400 mg o data sau - 200 mg la 8 ore interval

    FENITOINA

    Efectul: - blocarea canalelor de Na pe fibra miocardica normala - nu influenteaza conducerea,

    repolarizarea - se administreaza per os - 300 mg/tableta - doza: 300-600 mg - indicatii: tulburaride ritm din intoxicatia digitalica

    Ic.: ENCAINIDA FLECAIDINA PROPAFENONA

    - tulburri ventriculare i supraventriculare - 150-300mg/tablet - 450-900 mg/zi - douprize pe

    zi

    MORACIZINA

    Efectul: - influenteaza puternic depolarizarea - scade amplitudinea depolarizarii

    - alungeste conducerea - influenteaza putin repolarizarea

    Efectele secundare ale antiaritmicelor: proaritmic (Chinidina, ce duce la alungirea intrevalului QT, ce

    genereaza aritmii, grade de bloc, trombopenie, anemie hemolitica medicamentoas).

    CLASA A II A blocantele: - neselective -selective

    Indicatii: - aritmii cu frecventa crescuta - tulburari de ritm supraventriculare

    PROPRANOLOL

    ATENOLOL

    METOPROLOL

    Tratamentul parenteral sau per os

    Propanolol: - pe cale iv 1 mg/min, flacon 5 mg

    doza 5 mg in 5 min

    se poate repeta la 6 ore-4 ore pana la 15 mg /zi

    - per os 60-120 mg/zi,

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    4/23

    4

    Atenolol: - iv 2,5 mg - Per os: 50-100 mg/zi

    Metoprolol: - per os 100-200 ,g/zi -forma retard: 1 priza2 prize/24 ore

    CLASA A IIIA: - actioneaza pe canalele de K, influenteaza repolarizarea - scad automatismul

    celulelor specifice

    AMIODARONA

    SOTALOL

    Indicatii in tulburarile de ritm supraventriculare (Amiodarona) si ventriculare

    Amiodarona: - inj 5 mg/kg corp - durata adm iv 30 min.-2 ore - per os: 200

    -Incarcare 800-1000 mg/zi(7-10 zile)...in priza unica - Intretinere 200-400mg/zi 5 zile pe

    saptamana

    Efecte secundare: - efect proaritmic - modificarea functiei tiroidiene -depozitarea pigmentilor

    la nivelul de cornee.Efectul proaritmic apare in prima saptamana de tratament(precoce), tardiv numai daca apare un

    alt factor precipitant.

    SOTALOL: - tulburari supraventriculare si ventriculare - doza: 160-200 mg

    CLASA a IV a: blocante ale canalelor de Ca: scad repolarizarea i reduc automatismul.

    VERAPAMIL

    DILTIAZEMUL

    Verapamil: - inj i.v. 2,5-5 mg in ritmul 1mg /min - tratament de fond per os 80-160 mg/zi(tb 40-

    80 mg) - tulburari de ritm supraventriculare

    Ditiazemul: - 120-180 mg /zi tb-60 mg

    Antiaritmice neclasabile

    Glicozizii digitalici: - tulburari de ritm supraventriculare pentru a intrerupe tulburarile sau a

    reduce frecventa(nu se foloseste ca tratament de fond) -1 fiola are 0,5mg

    - efecte secundare:- intoxicatie digitalica, efect proaritmic - tulburari de conducere

    Adenozina-Fosfobionul

    - efecte asupra receptorilor 1 si 2

    - tulburari de ritm supraventriculare (TPSV)

    1) Sulfat de Mg; iv 1-2 g in torsada varfurilorB. ELECTROTERAPIA

    - socul electric extern in tratamentul aritmiilor supraventriculare si ventriculare

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    5/23

    5

    - intensitatea curentului 75-300 J max 400J

    - se pot folosi pana la 3 socuri electrice in aceeasi sedinta (100-200-300J)

    - exista 2 tipuri de aparate: 1) permite administrarea unui soc electric sincronizat

    2) soc nesincronizat

    Soc sincronizat: cade pe panta descendenta a complexului QRS

    - tulburari supraventriculare

    Soc nesincronizat: - tulburari ventriculare

    -cade oriunde

    Efecte: indepartarea tulburarilor de ritm dupa care se administreaza medicamente

    antiaritmice

    C. ELECTROSTIMULAREA ENDOCAVITARA ATRIALA

    - sonda de stimulare se plaseaza in AD

    - stimulare atriala artificiala la o frecventa superioara celei de descarcare a stimulului din

    focarele ectopice la 10-15 sec, rezulta mecanism competitiv, si se opreste brusc stimularea, astfel

    nodulul sino-atrial isi reia activitatea

    - se poate face oricand si de nenumarate ori

    - Flutter atrial cu intoxicatie atriala are indicatie majora

    - pentru tulburarile de ritm ventricular (se stimuleaza VD) repetitive si in conditiile

    intoxicatiei digitalice

    Cardiostimularea artificiala

    - prin peace - make poate fi: - tranzitorie externa

    - permanenta BAV total

    PRINCIPALELE TULBURARI DE RITM

    Supraventriculare:normotrope

    - nu impun tratamente antiaritmice

    - nu traduc suficienta cardiaca de fond

    - au componenta vegetativa: simpatica si parasimpatica

    - sunt determinate de un toxic exogen si raspund la sevraj

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    6/23

    6

    - se trateaza cu o mica cantitate de blocant in doza mica si durata scurta

    Bradicardie sinusala

    - testul cu atropina 1mg ce poate creste frecventa de 2 ori sau la > 80/min, explica

    componenta vagala, sea dministreaza un medicament vagolitic FOLADON 20mg de 2-3 /zi

    Efecte secundare: - tulburari de acomodare vizuala

    - uscaciunea mucoaselor bucale

    Supraventriculara: heterotrop:

    Extrasistolapoate fi: - cardiaca

    - extracardiaca: - nu impun tratament antiaritmic

    - indepartarea factorilor de risc

    - daca traduc boala de cord, se cere tratament ,

    pentru ca sunt suparatoare, anunta o alta tulburare atriala

    Chinidina: 800-1000mg/zi la 6 h

    Propafenona: 450-600mg/zi

    Amiodarona: - incarcarea 800-1000 mg/zi

    - Intretinerea 200-400 timp de 5 zile /in fiecare saptamana

    Sotalol: tb: 80,160 (160-200 mg/zi)

    Verapamil tb: 40, 80 (80-160 mg/zi)

    T.P.S.V(tahicardia paroxistica supraventriculara)

    Tratament de atac:

    - masajul sinusului carotidian(stimulare vagala)

    - tratamrnt antiaritmic

    - socul electric extern

    Masajul sinusului carotidian: - maxim 20 secunde

    - nu bilateral

    - se practica sub monitorizare EKG

    - controlul permanent al starii de constienta a bolnavului

    - se ajunge la indepartarea tulburarilor de ritm 50%

    Tratament antiaritmic:

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    7/23

    7

    - blocant: Propanolol 1mg/min iv...5mg

    - Verapamil: 1 mg/min 2,5-5 mg iv

    - Fosfobion: 1 fiola iv

    - Digoxin 0,5 mg iv (nu daca are WPW)

    Tratament de intretinere

    - Chinidina 200 mg de 4 ori /zi

    - Verapamil 80-160 mg/zi

    - Amiodarona 200mg/zi

    - Propafenona 450-600 mg /zi

    Fibrilatia atriala: presupune existenta unui substrat miocardic lezional

    Se poate opta pentru:

    - Perpetuarea, mentinerea Fia(tratament medicamentos)

    - Inlaturare-reducere(aplicare de soc electric extern)

    Contraindicatii de reducere:

    - bolnavi cu Fia veche >2 ani

    - IC(insuficenta cardiaca) cu ICT (indice cardio-toracic) > 0,55

    - accident embolic recent > 6 luni

    - endocardita infectioasa >3-6 luni- prezenta unui tromb in AS

    - varstnici > 75 ani

    - lipsa de complianta a pacientului

    Mentinerea Fia: reducerea > 80 min

    1. DIGOXIN: - atac- intretinere 1 mg -1,75/saptamana, 4-7 cp/saptamana

    Reducerea:oc electric extern (Fia cronica)

    Pregatirea bolnavului 1) reducerea frecventei cu Digoxin, apoi acesta se opreste cu 72 h

    inaintea socului

    2) anticoagulant TROMBOSTOP

    I.P 20-40%

    3) soc electric sincronizat:

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    8/23

    8

    - poate duce la reducerea tulburarilor de ritm si se recurge la tratament profilactic al aritmiei:

    - CHINIDINA

    - AMIODARONA

    - PROPAFENONA

    - nu se reduce fibrilatia se incepe schema de tratament pentru mentinerea Fia cu Digoxin.

    BOLILE VENELOR

    Varicele Boala tromboembolica Insuficienta venoasa cronica

    Varicele (Boala varicoas)

    Se caracterizeaza prin ectazii venoase insotite de modificari structurale ale peretelui

    venos, avind drept consecinta tulburari de hemodinamica venoasaEtiologie

    - > 25 ani

    - femei

    - ereditate

    - compresiune (tumora)

    Factori favorizanti: - interni (tulburari endocrine, obezitate, sarcina)

    - externi: - profesia (frizer, bucatar, vanzator)

    - caldura

    - avitaminoze

    - infectii

    Simptomatologia

    - perioada prevaricoasa:- oboseala in membrul inferior

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    9/23

    9

    - crampe nocturne

    - edem

    Examen local: constatarea unor cordoane neregulate sub tegument.

    Evolutia: afectarea are o evolutie cronica cu agravare progresiva ajungand in final in

    stadiu de insuficienta venoasa cronica cronica.

    Complicatii:

    - tromboflebita varicoasa

    - hemoragii externe

    - ruptura unei vene profunde

    - tulburari trofice (celulita subcutanata, dermatita pigmentara,ulcer varicos)

    Tratament

    Profilactic - se adreseaza persoanelor predispuse genetic si constitutional, conditii deviata si munca corespunzatoare, evitarii factorilor ce duc la HT venoasa

    - se recomanda ciclismul, inotul

    Curativ: -metoda compresiva (folosirea ciorapului elastic)

    - metoda sclerozanta (distrugerea venelor degenerate)

    - tratament chirurgical

    Boala tromboembolicaEtiopatogenie

    - triada: - leziune endoteliala

    - staza

    - alterarea constituentilor sanguini

    Factori favorizanti

    - factori meteorologici

    - conditii de viata si alimentatie

    - stressul

    - factori medicamentosi (diuretice, tonice cardiace, anticonceptionale)

    - factori traumatici (fracturi, interventie chirurgicala)

    - varsta, sexul

    - factori genetici

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    10/23

    10

    Factori declansatori

    - traumatismul

    - actul operator

    - actul obstretical

    Sub actiunea acestor factori la nivelul peretelui venos are loc un proces de agregare

    plachetara, formare de tromb alb.Peretele venos se modifica progresiv, peste trombul alb de

    aglutinare se depun noi hematii care formeaza trombul rosu de coagulare.

    Tablou clinic

    - febra moderata

    - accelerarea progresiva a pulsului

    - durerea in molet

    - dilatarea venelor superficialeComplicatii

    - septice

    - necrotice (gangrena de origine venoasa)

    - embolia pulmonara

    Tratament

    Tratament profilactic: inhibitori ai functiei plachetare (aspirina, dipiridamol)

    Tratament curativ

    a) AINS: aspirina, indometacin, prednison

    b) anticoagulante:

    Heparina in doze de atac i.v. 6-8 zile (10-14 zile in cazurile severe) Spre sfarsitul terapiei cu heparina se introduce terapia orala:TROMBOSTOP

    a) agenti tromboembolitici: streptokinaza, urokinaza

    b) tratament chirurgical

    Sindromul de insuficienta venoasa cronica

    Leziunile intalnite pot fi sistematizate astfel

    - modificari ale sistemului venos

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    11/23

    11

    - modificari secundare suferintei venoase ce intereseaza tegumentul, tesutul celular

    subcutanat (keratinizare, atrofie, edem), ducand in final la instalarea ulcerului de gamba ce

    transforma bolnavul intr-un adevarat infirm.

    Tratament

    - repaus la pat

    - administrarea de venotrope (Tarosin)

    - combaterea edemului si celulitei (diuretice, corticoterapie)

    - folosire de fasa elastica, ciorapi elastice

    - ulcerul de gamba:antibiotice si vasodilatatoare

    - tratament chirurgical

    Tromboflebite superficiale

    Definitie: Sunt afectiuni inflamatorii si abacteriene ale peretilor venelor subcutanate

    insotite de formarea de trombusi aderenti.

    Etiologie: - varicele

    - leziuni intimale provocate de administrarea i.v. de substante iritante

    - procese inflamatorii propagate de la structuri din vecinatate

    - boli cu tropism vascular (trombangeita obliteranta, vasculite sistemice,boli de colagen).

    Tablou clinic:

    - cordon ferm dureros la presiune sau spontan

    - tesuturile din jur edemantiate

    - tegumente eritematoase si calde

    - fenomenele inflamatorii dispar spontan in cateva zile sau saptamani si lasa in jurul lor

    un cordon indurat si indolor.

    Forme speciale: - flebita varicoasa survine in varicele primare din teritoriul safenelor

    - flebita migratorie intereseaza portiuni circumscrise de vene subcutanate

    mici cu afectarea succesiva la intervale de timp variate a altor teritorii venoase.

    Tratament

  • 7/22/2019 Suport Curs Cardiologie an 2

    12/23

    12

    TFS aseptice si circumscrise nu necesita propiu-zis nici un tratament vindecarea spontana

    fiind regula.

    - antiinflamatorii nonsteroidiene

    - compresie externa

    - anticoagulant (TFS de la nivelul safenei mari)

    - flebitele supurate:incizie si antibioterapia.

    BOLILE ARTERELOR

    Sindrom de ischemie periferica acutSe realizeaza prin obliterarea acuta a unei artere.

    Mecanismul poate fi mecanic (embolie sau trombus) si functional (spasm si pareza)

    Etiologie:

    a) embolii arteriale (valvulopatie, fibrilatie arteriala, IM, endocardita bacteriana)

    b) tromboza arteriala

    c) aport insuficient de sange pe fondul unei leziuni arteriala anterioare

    Fiziopatologie

    n ischemia periferica acuta se produce o scadere brusca a debitului circulator cu scaderea

    marcata a tensiunii arteriale.

    Tablou clinic

    In faza intiala apare durere violenta la nivelul membrului afectat cu intensificareprogresiva, paloare, racirea tegumentelor, disparitia pulsului, pierderea sensibilitatii

    tactile, paralizia segmentelor distale si impotenta functionala.

    In faza de agravare: cianoza tegumentelor si edemul mebrului afectat In faza de alterari tisulare ireversibile a...