Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

  • Published on
    20-Feb-2018

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    1/26

    TERAPIA TROMBOLITICA SITERAPIA TROMBOLITICA SI

    REGIMURILE ANTITROMBOTICEREGIMURILE ANTITROMBOTICE

    ASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DE

    SEGMENT STSEGMENT ST

    DanDan RusinaruRusinaru,,

    ClinicaClinica dede CardiologieCardiologieASCARASCAR TimisoaraTimisoara

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    2/26

    ReperfuziaReperfuziain IMAin IMA

    De Wood (1980)De Wood (1980) trombozatromboza coronarianacoronariana

    ocluzivaocluziva evenimentulevenimentul cheiecheie inin dezvoltareadezvoltarea

    IMAIMA

    open artery theoryopen artery theory reperfuziareperfuzia completacompleta sisi

    rapidarapida aa artereiarterei infarctateinfarctate esteeste determinantuldeterminantul

    major almajor al prognosticuluiprognosticului

    ReperfuziaReperfuzia

    in IMA:in IMA:

    FibrinolizaFibrinoliza intravenoasaintravenoasa

    PTCAPTCA primaraprimara

    TerapieTerapie multimodalamultimodala ((angioplastieangioplastie percutanapercutana ++

    inhibitoriinhibitori GIIbIIIaGIIbIIIa sausau agentiagenti antitrombiniciantitrombinici))

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    3/26

    Relatia dintre reperfuzia precoce si supravietuirea la 30 zile

    Cannon, 1994

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    4/26

    Rata reperfuziei si mortalitatea in trialuri cu trombolitice si PTCA

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    5/26

    TerapiaTerapiafibrinoliticafibrinolitica

    Diferenta majora intre agentii fibrinolitici fibrin-specificitatea:

    - agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK-tPA0

    - agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza (APSAC)

    - specificitate intermediara: Reteplase (rPA)

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    6/26

    MomentulMomentulreperfuzieireperfuziei

    Factor critic inFactor critic in salvareasalvarea miocarduluimiocardului sideratsiderat sisi

    reducereareducerea mortalitatiimortalitatii

    InfuentatInfuentat de;de;

    EducatiaEducatia populatieipopulatiei prinprin mijloacemijloace mediamedia

    StrategiiStrategii educationaleeducationale inin grupelegrupele populationalepopulationale cucu riscrisc ReducereaReducerea durateiduratei de transport lade transport la spitalspital

    MetodeMetode dede identificareidentificare rapidarapida aa pacientilorpacientilorcu IMAcu IMA

    ReducereaReducerea timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    7/26

    FibrinolizaFibrinolizain bolusin bolus

    BeneficiiBeneficii:: UsurintaUsurinta administrariiadministrarii

    ((reducereareducerea timpuluitimpului necesarnecesarpreparariiprepararii sisi administrariiadministrarii fibrinoliticuluifibrinoliticuluireducereareducerea cu 19 minute acu 19 minute a timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug inin cazulcazul rr--PAPAcomparativcomparativ cu tcu t--PA)PA)

    ReducereaReducerea erorilorerorilorinin administrareaadministrarea tromboliticuluitromboliticului:: GUSTOGUSTO--1:1:

    12%12% pacientipacienti auau avutavut administrareadministrare incorectaincorecta a SKa SK sausau tt--PAPA

    MortalitateMortalitate maimai mare la 30 demare la 30 de zilezile aa acestoracestorpacientipacienti comparativcomparativ cucu ceiceitratatitratati corectcorect

    TIMETIME--II:II:

    MortalitateMortalitate sisi ratarata maimai mare demare de hemoragiehemoragie intracanianaintracaniana lala pacientiipacientii cucuerorierori inin administrareaadministrarea tt--PAPA

    7,3% din7,3% din pacientiipacientii tratatitratati cu tcu t--PA auPA au avutavut dozedoze incorecteincorecte comparativcomparativcu 5,7% dincu 5,7% din pacientiipacientii tratatitratati culanoteplazaculanoteplaza (p

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    8/26

    Relatia dintre erorile in administrarea tromboliticului si mortalitate in trialul GUSTO-1

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    9/26

    AgentiiAgentiifibrinoliticifibrinoliticicucu administrareadministrarein bolusin bolus

    Derivate de tDerivate de t--PA:PA:

    ReteplaseReteplase

    LanoteplaseLanoteplase TenecteplaseTenecteplase

    Derivate de SK (Derivate de SK (rezultaterezultate inferioareinferioare tt--PA,PA, rarrarutilizatutilizat):):

    APSACAPSAC

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    10/26

    ReteplaseReteplase

    MutantaMutanta prinprin deletiedeletie nonglicozilatanonglicozilata a ta t--PAPA

    AdministrareaAdministrarea iv iniv in douadoua bolusuribolusuri aa catecate 1010

    uiui asiguraasigura flux TIMI 3 influx TIMI 3 in masuramasura superioarasuperioaratt--PAPA accelerataccelerat (60%(60% fatafata de 45%, p=0,01)de 45%, p=0,01)

    GUSTO III:GUSTO III:

    MortalitateMortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilacomparabila cucu regimulregimul

    tt--PAPA accelerataccelerat (7,47%(7,47% fatafata de 7,24%)de 7,24%)

    FaraFara diferentediferente semnificativesemnificative inin hemoragiihemoragii

    intracranieneintracraniene, AVC, AVC sausau sangerarisangerari severesevere

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    11/26

    TenecteplaseTenecteplase

    33 modificarimodificari lala moleculamolecula de tde t--PAPA AvantajeAvantaje::

    FibrinFibrin--specificitatespecificitate de 14xde 14x maimai maremare fatafata dede alteplasealteplase

    RezistentaRezistenta de 80xde 80x maimai mare lamare la degradareadegradarea prinprin PAIPAI--11

    TimpTimp dede injumatatireinjumatatire de 20de 20--25 minute25 minute

    AdministrareAdministrare inin DOZA UNICADOZA UNICA

    TIMI10ATIMI10A sisi 10B:10B: Rate deRate de reperfuziereperfuzie comparabilecomparabile cu tcu t--PAPA

    ASSENTASSENT--2:2: Rate deRate de mortalitatemortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilecomparabile pentrupentru tt--PAPA sisi TNKTNK

    (6,18%(6,18% sisi 6,15%)6,15%)

    FaraFara diferentediferente inin incidentaincidenta hemoragiilorhemoragiilorintracerebraleintracerebrale

    SemnificativSemnificativ maimai putineputine sangerarisangerari totaletotale noncerebralenoncerebrale sisi majoremajore caca sisinecesarnecesarmaimai micmic dede transfuziitransfuzii lala grupulgrupul TNKTNK fatafata de tde t--PAPA

    TNKTNK superioarasuperioara tt--PAPA prinprin usurintausurinta dede administrareadministrare atatatat intraintracatcat sisi prespitalprespital

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    12/26

    LanoteplaseLanoteplase

    AdministrareAdministrare inin dozadoza unicaunica

    TIMETIME--II:II:PatentaPatenta la 90 de minutela 90 de minute superioarasuperioara fatafata de tde t--PAPA

    FaraFara diferentediferente in rata dein rata de mortalitatemortalitate

    RataRata maimai mare demare de hemoragiihemoragii intracerebraleintracerebrale

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    13/26

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    14/26

    TerapiaTerapiaantitromboticaantitromboticaasociataasociatafibrinolizeifibrinolizei

    TerapiaTerapia antiagregantaantiagreganta

    AntitrombiniceAntitrombinice directedirecte

    AntitrombiniceAntitrombinice indirecteindirecte

    HeparineleHeparinele cucu greutategreutate molecularamoleculara micamica

    InhibitoriiInhibitorii dede glicoproteinaglicoproteina IIbIIb IIIaIIIa

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    15/26

    ISIS-2: Beneficiul terapiei antiplachetare cu aspirina asociata la fibrinoliza cu SK

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    16/26

    AntitrombiniceleAntitrombiniceledirectedirecte GUSTOGUSTO IIbIIbHIRUDINA:HIRUDINA:

    ComparareaCompararea hirudineihirudinei cucu heparinaheparina nefractionatanefractionata ((HNF)caHNF)ca terapieterapie asociataasociata lalafibrinoliticfibrinolitic (SK(SK sausau tt--PA)PA)

    12.14212.142 pacientipacienti cu SCAcu SCA stratificatistratificati inin functiefunctie dede prezenta/absentaprezenta/absenta supradenivelariisupradenivelariiSTST

    MortalitateMortalitate sisi riscrisc dede reinfarctarereinfarctare redusereduse la 30 dela 30 de zilezile

    FaraFara diferentediferente la 30 dela 30 de zilezile (8.9%(8.9% pentrupentru hirudinahirudina, 9,8%, 9,8% pentrupentru HNF)HNF)

    TIMI9BTIMI9B --HIRUDINA:HIRUDINA: HirudinaHirudina nunu esteeste superioarasuperioara HNF la 3002HNF la 3002 pacientipacienti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat inin privintaprivinta

    deceselordeceselor,, reinfarctariireinfarctarii, IC, IC evereevere sausau soculuisocului cardiogencardiogen la 30 dela 30 de zilezile (11,9%(11,9%pentrupentru HNFHNF sisi 12,9% la12,9% la hirudinahirudina, p=ns), p=ns)

    HEROHERO--22BIVALIRUDINA:BIVALIRUDINA: BIVALIRUDINA vs. HNF inBIVALIRUDINA vs. HNF in asociereasociere cu SK la 17.073cu SK la 17.073 pacientipacienti cu IMA cucu IMA cu

    supradenivelaresupradenivelare de segment STde segment ST

    FaraFara diferentediferente inin mortalitateamortalitatea la 30 dela 30 de zilezile ((desidesi mortalitateamortalitatea aa fostfost cu 30%cu 30% maimaimaremare fatafata dede altealte trialuritrialuri contemporanecontemporane))

    ReinfarctareReinfarctare semnificativsemnificativ maimai mica inmica in grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina

    SemnificativSemnificativ maimai multemulte hemoragiihemoragii usoareusoare sisi moderate camoderate ca sisi hemoragiihemoragiiintracerebraleintracerebrale inin grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    17/26

    TrialurileTrialurilecucu antitrombiniceantitrombinicedirectedirecte

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    18/26

    AntitrombiniceleAntitrombiniceleindirecteindirecte--HNFHNF

    HNF:HNF:

    CresteCreste capacitateacapacitateaAT3AT3 circulantecirculante dede blocareblocare aa unorunorfactorifactori

    aiai coagulariicoagularii ((XIIaXIIa,, XIaXIa,, IXaIXa,, XaXa,, IIaIIa)) dintredintre carecare esentialeesentiale

    suntsunt::

    ActivitateaActivitatea antianti--XaXa

    ActivitateaActivitatea antianti--IIaIIa

    Protocol inProtocol in asociereasociere cu tcu t--PA:PA:

    Bolus HNF 60UI/kg laBolus HNF 60UI/kg la initiereainitierea fibrinolizeifibrinolizei

    DozaDoza dede intretinereintretinere 12UI/kg/h12UI/kg/h ajustataajustata dupadupaAPTT (1,5APTT (1,5--2x VN)2x VN) timptimpde 48 de ore (de 48 de ore (sausau maimai multmult dacadaca existaexista riscrisc dede tromboembolismtromboembolism))

    DezavantajeDezavantaje::

    NecesitateaNecesitatea monitorizariimonitorizarii datoritadatorita efectuluiefectului anticoagulantanticoagulant impredictibilimpredictibil

    trombocitopenietrombocitopenie

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    19/26

    HeparineleHeparinelecucu greutategreutatemolecularamolecularajoasajoasa

    MasaMasa molecularamoleculara inferioarainferioara HNF (1/3)HNF (1/3)

    ActivitateActivitate predominantapredominanta antianti--XaXa

    EfectEfect anticoagulantanticoagulant predictibilpredictibil, proportional cu, proportional cu dozadoza

    BiodisponibilitateBiodisponibilitate crescutacrescuta

    TimpTimp dede injumatatireinjumatatire lunglung

    NuNu necesitanecesita determinareadeterminareaAPTT (APTT (necesitanecesita insainsa urmarireaurmarireaniveluluinivelului antianti--XaXa lala pacientiipacientii obeziobezi,, subponderalisubponderali sisi lala ceicei cucuinsuficientainsuficienta renalarenala))

    TrombocitopeniaTrombocitopenia rararara (( verificareaverificarea trombocitelortrombociteloro datao data pepe

    saptamanasaptamana)) SangerariSangerari maimai rarerare fatafata de HNFde HNF

    DiferiteleDiferitelepreparatepreparate::

    RapoarteRapoarteantiXa/antiIIaantiXa/antiIIadiferitediferite

    NuNuoferaoferaunun beneficiubeneficiuechivalentechivalent

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    20/26

    EnoxaparinaEnoxaparina

    SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in SCAde HNF in SCA farafara

    supradenivelaresupradenivelare de STde ST

    SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in IMAde HNF in IMA netrombolizatnetrombolizat

    inin reducereareducerea deceselordeceselor,, reinfarctarilorreinfarctarilorsisi

    necesaruluinecesarului dede revascularizarirevascularizari dede urgentaurgenta(ESSENCE, TIMI 11B)(ESSENCE, TIMI 11B)

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    21/26

    EnoxaparinaEnoxaparinain IMAin IMA HART II:HART II:

    PatentaPatenta la 90 minutela 90 minute comparabilacomparabila cu HNF incu HNF in asociereasociere lala trombolizatromboliza cu tcu t--PAPA

    ReocluziiReocluzii la 7la 7 zilezile maimai putineputine

    EfecteEfecte adverseadverse comparabilecomparabile lala celecele 22 grupurigrupuri

    AMIAMI--SK:SK: 496496 pacentipacenti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat cu SKcu SK

    EnoxaparinaEnoxaparina superioarasuperioara placebo inplacebo in ceeaceea cece privestepriveste patentapatenta vasuluivasului sisievenimenteleevenimentele ischemiceischemice recurenterecurente

    ASSENTASSENT--3:3: 60956095 pacientipacienti cu IMAcu IMA impartitiimpartiti in 3in 3 grupurigrupuri::

    TNKTNK dozadoza completacompleta ++ enoxaparinaenoxaparina (TNK/(TNK/enoxenox))

    TNKTNK demidemi--dozadoza + HNF ++ HNF + abciximababciximab (TNK/(TNK/abciximababciximab))

    TNKTNK dozadoza completacompleta + HNF (TNK/UFH)+ HNF (TNK/UFH)

    EndEnd--pointpoint primarprimar:: indiceindice compozitcompozit la 30la 30 zilezile decesedecese,, reinfarctarereinfarctare sausauischemieischemie refractararefractara intraspitalintraspital

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    22/26

    ASSENTASSENT--33

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563

    23/26

    ASSENTASSENT--33

    Rezultate:

    -Eficienta crescuta a asocierii TNK/enox si TNK/abciximab

    -Incidenta crescuta a sangerarilor (semnificativ) in grupul TNK/abciximab

    -Incidenta crescuta a sangerarilor in grupul TNK/enox dar nesemnificativ

    -Rata similara de hemoragii intracerebrale

  • 7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Ant...