Tesis Doctoral Del Dr

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    03-Jul-2015

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<p>Tesis doctoral del Dr. Galvn</p> <p>http://www.recoletoscuatro.es/info/profesionales/profesionales_med/profes_m ed_tesis.html Introduccin y Agradecimiento Esta investigacin, se present como proyecto de Tesis Doctoral, el da 30 de junio de 2000, obteniendo la calificacin de sobresaliente Cum Loude. Resulta evidente que un esfuerzo de estas caractersticas ha requerido el apoyo, consejo y critica de diversas personas. Queremos manifestar nuestro agradecimiento al Dr. Martos, con quien dimos nuestros primeros pasos periodontales; a los compaeros Odonto estomatlogos que nos refieren sus pacientes, con especial mencin a Miguel Angel Fernndez Pea; a los amigos de SEPA, a nuestras colaboradoras de Recoletos Cuatro; a los Drs. Jos Blanco Moreno, Mariano Sanz y Alberto Sicilia por sus aportaciones y a cuantos nos hayan apoyado y muy especialmente al grupo de cronobiologa, a los directores del proyecto y a mi mujer. Tambin quisiera que me permitieran expresar un especial recuerdo a la memoria de mi padre.</p> <p> Examen Periodontal General Reducido Es Sr. presidente ya ha ledo el titulo de este proyecto, en adelante, para ser mas breves, Al examen Periodontal General Reducido le denominaremos EPGR</p> <p>Las enfermedades periodontales, en cualquiera de sus formas de presentacin, constituyen uno de los problemas ms importante en la practica de la odontologa moderna. En la actualidad, Una de las principales preocupaciones esta dirigida a la prevencin, para lo cual las tcnicas diagnosticas se muestran de capital importancia. En estesentido, el sondaje periodontal, aporta datos fundamentales para la deteccin y estudio de la patologa del periodonto 5, como son entre otros, el nivel de insercin epitelial y el sangrado al sondaje . Ambos registros se realizan uno a continuacin del otro, en el mismo acto exploratorio y con el mismo instrumental clnico. La utilidad de estos parmetros ha sido reiteradamente demostrada 6, 7, constituyendo la base de investigaciones periodontales, clnicas y</p> <p>epidemiolgicas. Pero en la practica clnica diaria, la recogida de datos se hace larga y difcil 4. Ello lleva a que, rutinariamente, numerosos Odonto-Estomatlogos generalistas, no realicen la exploracin periodontal completa, o a que no anoten los registros o que estos se limiten nicamente a alguna pieza en concreto. Estudios Previos Para el estudio y registro de la situacin periodontal, tanto en investigacin como en la clnica practica, se han venido proponiendo diversos sistemas: La implantacin de los ndices reducidos se efectu sobre la base del postulado de que para la aproximacin diagnostica, el sondaje periodontal debe llevarse a cabo en todos los pacientes odontolgicos, pero no necesariamente en todos los dientes 31. De este modo se desarrollaron los llamados:</p> <p> Indices Periodontales El Indice periodontal de Ramfjord, en 1959, fue el primero con aceptacin universal En 1973, Johansen crea el llamado Sistema de Necesidad de Tratamiento Periodontal En 1977. Oliver 39 desarrolla el llamado Examen Discriminatorio Periodontal En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud , 40 recomienda que los estudios epidemiolgicos periodontales limiten el numero de dientes a explorar, aconsejando, en ese momento, el Sistema Ramfjord En 1981, se crea una comisin de expertos con miembros de la Federacin Dental Internacional y la OMS 13, 14; concluyendo con la recomendacin de reemplazar el anterior sistema, por un nuevo mtodo de estudio periodontal simplificado, al que denominan ndice Periodontal de Necesidades Teraputicas Comunitarias.(CPITN) siendo Ainamo su principal adalid En 1986, Carlos crea el ndice de Severidad y Extensin En 1993, Papapanou 15, efecta una variante: ndice Parcial de Severidad y Extensin.</p> <p> Epidemiologa Epidemiolgicamente El problema de la dificultad de efectuar comparaciones entre diferentes estudios comenz a ser resuelto, con la aparicin del ndice periodontal de Ramfjord 12y posteriormente, con el CPITN Mediante estos mtodos, los estudios epidemiolgicos efectuados en todo el mundo indican la distribucin universal de las enfermedades periodontales, citemos por ejemplo al: Estudio epidemiolgico de salud bucodental realizado en Castilla y Len en 1995 109 , sobre una muestra de 2906 escolares, con prevalencia del 64 %. Conclusiones similares se pueden sacar del estudio realizado sobre la poblacin escolar de Oviedo103, sobre un total de 1276 jvenes entre 6 y 20 aos, mediante ndice CPITN, con prevalencia global del 96 %, apreciando que las necesidades teraputicas se incrementan con la edad y hay mas prevalencia en varones. El de Mlaga 110 , con 180 adultos (35 a 44 aos) y prevalencia del 92 % Resultados similares a los mencionados se encuentran en mltiples trabajos106, 111, de destacar el de Pilot 112, con datos de mltiples pases; dando al grupo espaol una prevalencia global del 93 %</p> <p>Para todos estos estudios, aunque nada puede sustituir a un exhaustivo examen general, los ndices simplificados o parciales conocidos se han mostrado tiles dando una buena estimacin de la severidad periodontal, cuando se analizan grupos de poblacin, aunque la limitada informacin que arrojan estos sistemas reducidos, lleva a obtener resultados que sobre o infraestiman los ndices generales. El problema comn a todos los mtodos simplificados es el defecto inherente a su sistema, que no analiza todos los dientes o todas las caras, por lo tanto, la posibilidad de dejar de detectar lesiones aisladas y con ello la deteccin de periodontitis localizada avanzada. Por otra parte, el hecho de que ningn sistema diagnostico permite identificar si el patrn destructivo periodontal es continuo, episdico, combinado o browniano, lo que justifica la necesidad de realizar controles peridicos y el registro repetido de los datos para efectuar</p> <p>comparaciones evolutivas. Lo que, desde un punto de vista realista, es mas factible si se utiliza un mtodo fiable y sencillo. Justificacin</p> <p>Esto nos lleva a La Justificacin de la investigacin, al resultar evidente el gran inters que representan las enfermedades periodontales y los mtodos de exploracin mediante mediciones diversas. As como resultar claro que existen numerosas limitaciones para su estudio y seguimiento, lo que plantea constantemente la necesidad de utilizar ndices y la continua bsqueda de nuevos patrones diagnsticos. Por ello, dado que el examen periodontal global, a menudo resulta obviado por diversos motivos y que, los estudios periodontales simplificados, tampoco son en la practica, frecuentemente utilizados (al registrar el examen de muy pocos dientes, o incluso simplificar el registro a la anotacin de un dato por sextante); se pretende encontrar un mtodo exploratorio, suficientemente reducido o simplificado como para facilitar su utilizacin y suficientemente amplio, como para no dejar ningn diente por observar. Nos planteamos que seria necesario buscar un mtodo de estudio periodontal que ofreciese: Hiptesis Conceptual</p> <p>Para ello, Establecimos como Hiptesis conceptual. que: El Examen Periodontal General Reducido, registrando nicamente profundidad de sondaje y presencia de sangrado al sondaje, en una sola cara de cada diente, puede resultar un mtodo, tan fiable como otros sistemas de exploracin periodontal reducidos, aportando mayor numero de datos que estos, permitiendo potenciar las exploraciones periodontales de forma rutinaria en clnica. Hiptesis Operativa</p> <p>Y como hiptesis operativa, aqu podemos ver proyectada la hiptesis nula y su alternativa, segn la cual la informacin obtenida con el EPGR da lugar a una sensibilidad y especificidad superiores al 75 % y una eficiencia superior al 80 %, que permitiran sustituir el estudio global de boca completa, por este mtodo reducido. Hiptesis Complementarias</p> <p>Tambin se definieron dos Hiptesis complementarias: Objetivos Desde este punto, se establecieron una serie de objetivos, de los que destacamos: 1. A partir de las mediciones generales de cuatro puntos por cada diente, cuantificar las mediciones periodontales de un solo punto por diente presente, para elaborar el EPGR, determinando las localizaciones ms relevantes, tanto en profundidad de sondaje, como en presencia de sangrado al sondaje 2. Confrontar las mediciones periodontales de carcter general, a boca completa, con las del EPGR, a fin de establecer la posibilidad del uso alternativo entre ambos mtodos. 3. Comparar los resultados del EPGR, con la de los sistemas simplificados mas utilizados, Ramfjord y CPITN I. No se efecta la comparacin con CPITN-II, ya que entendemos que este, por su definicin, puede ser equiparable al EG, con la salvedad de que aunque explora todas las caras de todos los dientes presentes, solo registra un valor por sextante, el mas alto de lo detectado en funcin de su graduacin de 0 a IV, despreciando el resto de los registros.</p> <p>4. Verificar las diferencias en los tiempos de exploracin entre diferentes observadores utilizando el EPGR. 5. Valorar la eficacia del mtodo al ser aplicado por otros exploradores, en casos no predeterminados como periodontales. Poblacin</p> <p>Para el desarrollo de este proyecto, se ha realizado un estudio transversal o de prevalencia con el diseo de poblacin y metodologa que, a continuacin, se detalla. La poblacin total del estudio se constituy con 5700 historias clnicas, de una consulta con practica clnica limitada a la Periodoncia; establecindose como poblacin accesible las ltimas 1700. Sobre stas se escogieron, por aleatorizacin la muestra prevista de 172 historias, sobre la que se aplicaron los criterios de inclusin y exclusin, eliminando 40 casos y Resultando una muestra real de 132, que super las previsiones iniciales del calculo de tamao muestral. La distribucin por grupos de edad de la poblacin examinada en la muestra real, present una edad media de 40 aos, mujeres (60 %) y hombres (40 %). El utillaje para analizar esta poblacin fue el habitual para este tipo de exmenes y estudios. Mtodo Con la informacin obtenida, se confeccion la base de datos, con un total de 580 campos por paciente. Cada caso fue valorado sistemticamente con el siguiente protocolo: Primero se anotaron los dientes ausentes y a continuacin se observaron cuatro puntos de cada diente presente, tres por la vertiente vestibular (Distal, Bucal, Mesial) y una por la vertiente Linguo palatina (Medio Lingual). En cada uno de ellos se registr</p> <p>Con estos datos se realizaron clculos de:</p> <p>A partir de aqu, establecimos la consideracin de que un diente se encontraba enfermo cuando concurrieran en l cualquiera de las siguientes circunstancias:</p> <p>Quedarse Asociamos IG a PI y a PS, partiendo de la aceptacin de que, la positividad de cualquiera de ellos por separado indicara que un diente esta afectado; Para simplificar el numero de caras a explorar, se realizaron asociaciones entre caras, efectuando parejas o triadas de caras. Con ello, se realizaron comparaciones de las frecuencias de los tres parmetros (IG, PI, PS) de cada cara, en cada uno de los dientes entre si, por cuadrantes, y con el resultado de la medicin global. Con el fin de simplificar la exploracin a una sola medicin, pretendamos elegir entre PI y PS, ya que la observacin de PS es mas asequible y menos expuesta al error que la de PI 124.para ello, se compararon las frecuencias de resultados de PI con PS. Y los resultados de asociar IG + PS con los de IG + PI. Se tom como referencia el valor de medicin global de cada diente. Para valorar la simetra entre cuadrantes se compararon los datos de cada cuadrante con su simtrico, para un ndice combinado de IG + PS, tanto en la medicin global como por caras, a fin de localizar la secuencia de exploracin mas precisa y ergonmica; lo que seria el EPGR. efectuamos comparaciones entre EG y mtodos simplificados, de forma similar a los estudios llevados a cabo por autores como: Silness 37, Diamanti-Kipioti 19, Cutress 127, entre otros; Dentro de nuestra metodologa, incluimos la valoracin del ahorro de tiempo empleado en la realizacin del estudio se efectuaron ensayos sobre varios casos haciendo consecutivamente el examen global de IG + PS y el EPGR. El estudio de reproductibilidad interobservador se efectu con 2 periodoncistas, distintos al explorador de este proyecto, sobre 11 casos, de la bolsa de pacientes nuevos, sin previa clasificacin, de la Escuela de Estomatologa de la Universidad de Oviedo. Los resultados se analizaron mediante el test de Kappa de Cohen y el test de Mc. Nemar. ACEPTACION voluntaria, fue refrendada con la firma de los pacientes</p> <p>La bsqueda BIBLIOGRAFICA se efectu por los medios tradicionales y telemticos Anlisis</p> <p>Los datos recabados fueron exportados al programa SPSS para efectuar el anlisis estadstico. En primer lugar se procedi al anlisis con mtodos descriptivos de la distribucin de frecuencias y de porcentajes Tambin se efectuaron anlisis bivariantes como el Ji cuadrado y la correlacin de Pearson en todas las tablas de contingencia Y naturalmente, Se efectu un estudio sobre las caractersticas probabilsticas de las pruebas diagnosticas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia global. Siguiendo la metodologa cientfica promulgada por autores como Lang 117., as como la razn de verosimilitud o LR Resultados</p> <p>La aplicacin metodolgica descrita previamente, dio lugar a los siguientes resultados Mostraremos solo algunos de ellos con fragmentos de tablas para agilizar la exposicin Frecuencias El anlisis de la distribucin de la frecuencia del total de la muestra clasificada por cuadrantes, aport la siguiente informacin:</p> <p>De los 4224 dientes posibles en los 132 casos, incluyendo los cordales, el numero total de ausentes fue de 815 dientes. El segundo molar se muestra mas prevalente que el primero. Al aplicar el IG PS y PI, Los dientes se muestran afectados en sentido creciente de mesial hacia distal; por tanto, para una medicin simplificada, los molares siempre deben de tomarse en cuenta. Al analizar IG, La cara bucal es la menos afectada. Las caras lingual, mesial y distal de todos los cuadrantes muestran afectacin equivalente; Explicar tabla por lo que, en base solo al IG, no es factible la seleccin de una sola cara para nuestro mtodo de medicin simplificada. Cuando se valora la prdida de insercin y mas aun, la profundidad de sondaje, empezamos a apreciar que las caras mesial y distal, seran las caras a elegir para la observacin en un proyecto de exploracin simplificada, por su mayor prevalencia. Explicar tabla Dado el equilibrio entre ambas caras, para nuestro estudio (a una sola cara por diente), en ese momento, comenzamos a pensar que deberamos elegir una secuencia de caras escogidas entre la M y la D. Seleccin de caras Cuando se utiliza el parmetro PS, los resultados para prescindir de B, mejoran notablemente y la disminucin del error en las caras se trasmite a los resultados por cuadrantes. Explicar tabla de todos los cuadrantes Cuando para PS, se procede a la asociacin de caras, los resultados son definitivamente favorabl...</p>