Tesis Doctoral NUEVA CLASIFICACIÓN DEL INFARTO ?· tesis doctoral nueva clasificaciÓn del infarto…

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  • Tesis Doctoral

    NUEVA CLASIFICACIN DEL INFARTO DE MIOCARDIO CON

    ONDAS Q: CORRELACIN ENTRE EL ELECTROCARDIOGRAMA Y LA

    RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

    AUTOR: JUAN MANUEL CINO

    DIRECTOR: ANTONIO BAYES DE LUNA

    PROFESOR EMERITO DE LA UAB

    DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA

    AO 2012

  • 1

    INDICE

    Agradecimientos:......................................................................2

    Abreviaturas:....3

    1. Introduccin:

    El ECG como mtodo para localizar la zona necrtica en el infarto con ondas Q....4

    Breve resea de la ana toma del corazn y de la irrigacin de sus paredes...10

    Utilidad de la RMN: Tcnica de Realce Tardo con Gadolinio para demarcar la zona infartada.....14

    2. Trabajos realizados:

    De la RMN al ECG: obtencin de 7 patentes electrocardiogrficas........17

    Del ECG hacia la RMN:validacin de las 7 patentes electrocardiogrficas.............22

    Nuevos criterios ECG para el diagnstico del infarto lateral.....27

    3. Repercusin de las publicaciones: nueva terminologa de las paredes del corazn

    y del infarto de miocardio basada en la RMN........29

    4. Estudios posteriores que confirman nuestros resultados: R alta en V1

    como expresin de infarto lateral de mayor tamao y peor funcinventricular.............33

    5. Relevancia clnica:

    Importancia de la localizacin del infarto y de la incidencia de muerte sbita cardaca.34

    Importancia de la localizacin del infarto sobre la incidencia de insuficiencia mitral isqumica....34

    6.Conclusiones.......36

    7.Bibliografa.38

    8.Tablas......50

    9.Figuras54

  • 2

    AGRADECIMIENTOS

    Agradezco a los Doctores Marcelo Elizari y Rafael Acunzo, discpulos del Profesor Mauricio B. Rosenbaum, por iniciarme en la electrocardiografa y transmitir su pasin y conocimientos durante mi residencia de cardiologa en el Hospital Ramos Meja de Buenos Aires, Argentina. Me considero afortunado al haber podido asistir a sus clases y sobre todo al iniciar mi aprendizaje de la electrocardiografa a travs de la vectocardiografa.

    Asimismo, mi inters por la correlacin entre el electrocardiograma y la zona infartada naci gracias a los pases de visita en la unidad coronaria con el Dr Luis Girotti. Luego de visitar a los pacientes nos dirigamos diariamente al servicio de medicina nuclear para ver la correspondencia entre el electrocardiograma y las zonas infartadas en el SPECT. Extrao cada uno de aquellos das.

    Pero agradezco de manera muy especial a mi tutor, el Profesor Bays de Luna, de quien no solo aprend electrocardiografa sino que adems me ense, a travs de su ejemplo, el valor del trabajo, la constancia y la tenacidad. Me ense a no creer en los dogmas, sin importar quien los hubiese impuesto. Me ense a cuestionar lo que damos por cierto, y en ese proceso, a crear hiptesis y pensar. Con el me inici en el campo de la investigacin y aprend a disfrutar del electrocardiograma. A el debo mi agradecimiento por haberme permitido participar en este proyecto tan ambicioso como actualizar la clasificacin electrocardiogrfica del infarto de miocardio.

    Finalmente, quiero agradecer a mi querida esposa Flavia, que me acompa en los difciles momentos en que inici mi investigacin.

  • 3

    ABREVIATURAS:

    AI: aurcula izquierda.

    AD: aurcula derecha.

    AHA: American Heart Association.

    RMN: resonancia magntica nuclear cardaca.

    CX: arteria circunfleja.

    DA: arteria descendente anterior.

    DAI: desfibrilador automtico implantable.

    DP: arteria descendente posterior.

    CD: arteria coronaria derecha.

    ECG: electrocardiograma.

    IM: infarto de miocardio.

    IAM: infarto agudo de miocardio.

    IAMEST: Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.

    IAMSEST: infarto de miocardio con descenso del segmento ST.

    IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

    ISHNE: sociedad internacional de holter y electrocardiografa no invasiva.

    OM: ramo oblicuo marginal de la arteria circunfleja.

    MP: msculo papilar.

    PET: tomografa de emisin de positrones.

    SCA: sndromes coronarios agudos.

    SPECT: tomografa computada de emisin de positrones.

    TAC: tomografa axial computada.

  • 4

    VI: ventrculo izquierdo.

    VD: ventrculo derecho

    1. INTRODUCCION

    Antecedentes: el ECG como mtodo para localizar la zona necrtica en el infarto con

    ondas Q

    El electrocardiograma (ECG) es la herramienta diagnstica mas sencilla, econmica y

    ampliamente disponible para la deteccin del infarto de miocardio (IM). En el contexto de

    un infarto agudo de miocardio (IAM), su interpretacin rigurosa es imprescindible para un

    correcto diagnstico y tratamiento (optar por una determinada estrategia de reperfusin,

    trasladar a un paciente a un centro de angioplastia primaria, etc.) y las decisiones clnicas se

    basan actualmente en el patrn observando en el electrocardiograma en la fase aguda del IM

    (infarto con o sin elevacin del segmento ST) (1-5).

    Se ha investigado mucho sobre los aspectos electrocardiogrficos del IAM, y el cuerpo de

    evidencia actual permite inferir a partir de un ECG en fase aguda el tipo de infarto, el vaso

    culpable, la localizacin posible de la obstruccin coronaria y el tamao del rea en riesgo

    (6-11). En conclusin, el electrocardiograma es indiscutiblemente la herramienta ms til

    para el diagnstico y toma de decisiones en el IAM y todas las guas clnicas de actuacin

    en el IAM recogen estos aspectos.

    El electrocardiograma sigue siendo la forma ms simple de detectar un infarto en fase

    crnica a travs del anlisis de las ondas Q y sus equivalentes. El diagnstico IM en fase

    crnica es extremadamente importante desde un punto de vista clnico y epidemiolgico, ya

    que ha sido demostrado en el estudio de Framingham que la mortalidad de los individuos

    que han sufrido un IM- aun siendo silente en el 15% de los casos-, es ms alta que la

    mortalidad de la poblacin general (12). Por otro lado, la deteccin de un infarto de

    miocardio en el ECG de un individuo hasta entonces asintomtico conlleva a una serie de

    medidas diagnsticas y teraputicas que mejoran su pronstico (utilizacin de frmacos

    antiagregantes, IECAS, betabloqueantes, estudios de valoracin de funcin ventricular,

    deteccin de isquemia y o viabilidad, revascularizacin si es necesaria, etc.).Un estudio

    reciente (13) que compar el valor pronstico y diagnstico del electrocardiograma y la

    RMN en 1366 pacientes con un seguimiento medio de 31 meses demostr que si bien el

    ECG es evidentemente mucho menos sensible que la RMN (los autores compararon el

  • 5

    valor diagnstico de diferentes clasificaciones clsicas del ECG, obtenindose valores de

    sensibilidad para detectar un IM del 46 al 60% dependiente de la clasificacin utilizada) , en

    ausencia de la RMN el ECG sigue siendo un predictor muy importante de eventos

    cardiovasculares mayores en el seguimiento ( muerte, infarto no fatal, hospitalizacin por

    angina inestable o insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares y fibrilacin auricular).

    Aun teniendo realizada una RMN cardaca, los pacientes en los que adems de presentar

    infarto de miocardio por RMN tuvieron infarto electrocardiogrfico expresando por los

    distintos criterios de ondas Q, tenan la menor probabilidad de sobrevida en el seguimiento.

    Esto es as porque la presencia de ondas Q en el electrocardiograma se asocia a infartos ms

    grandes, con peor funcin ventricular y es sabido que tanto el tamao del infarto as como

    los distintos ndices de funcin ventricular son los predictores pronsticos ms importantes

    en la evolucin de los pacientes despus de un IM.

    Recientemente, un estudio epidemiolgico prospectivo (Rotterdam Study) (14) de 6347

    pacientes valor la hiptesis de que los individuos con infarto de miocardio silente, no

    reconocido previamente tienen una incidencia de demencia mayor a la poblacin sin infarto.

    Los resultados de este interesante trabajo confirmaron la hiptesis: en los hombres,la

    presencia de IM no reconocido duplic el riesgo de demencia en el seguimiento (HR 2.14)

    as como mayor incidencia de lesiones en la sustancia blanca detectada por RMN e infartos

    cerebrales. Estos hallazgos se explican porque los factores de riesgo para enfermedad

    vascular cardaca y cerebral son iguales, y estn implicados en el desarrollo de demencia

    presumiblemente a travs de enfermedad de pequeo vaso subclnica.

    En conclusin, detectar un infarto de miocardio en el ECG a un individuo en fase crnica

    tiene una importancia diagnstica y pronstica indiscutible.

    La clasificacin actual del infarto de miocardio con ondas Q est basada principalmente en

    antiguos estudios de correlacin anatomopatolgica realizados inicialmente por Myers en

    los aos 40 y por Horan y Flowers en la dcada de los 70 (15-21). Varios estudios

    posteriores obtuvieron informacin muy til en la correlacin ECG-rea de necrosis que

    finalmente establecieron, matizaron y consolidaron la clasificacin actual del infarto de

    miocardio y son la base de la clasificacin electrocardiogrfica enseada en todos los libros

    clsicos de ECG (22-42). De acuerdo a esta clasificacin, la presencia de ondas Q en las

    derivaciones V1- V2 se corresponden con el infarto a nivel septal, en las derivaciones V3-

    V4 a infarto anterior, en las derivaciones I VL y/o V5- V6 a infarto later