Tesis Doctoral NUEVA CLASIFICACIÓN DEL INFARTO ?· tesis doctoral nueva clasificaciÓn del infarto…

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    30-Sep-2018

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<ul><li><p>Tesis Doctoral </p><p>NUEVA CLASIFICACIN DEL INFARTO DE MIOCARDIO CON </p><p>ONDAS Q: CORRELACIN ENTRE EL ELECTROCARDIOGRAMA Y LA </p><p>RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR </p><p> AUTOR: JUAN MANUEL CINO </p><p> DIRECTOR: ANTONIO BAYES DE LUNA </p><p>PROFESOR EMERITO DE LA UAB </p><p>DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA </p><p>AO 2012 </p></li><li><p>1 </p><p> INDICE </p><p>Agradecimientos:......................................................................2 </p><p>Abreviaturas:....3 </p><p>1. Introduccin: </p><p>El ECG como mtodo para localizar la zona necrtica en el infarto con ondas Q....4 </p><p>Breve resea de la ana toma del corazn y de la irrigacin de sus paredes...10 </p><p>Utilidad de la RMN: Tcnica de Realce Tardo con Gadolinio para demarcar la zona infartada.....14 </p><p>2. Trabajos realizados: </p><p> De la RMN al ECG: obtencin de 7 patentes electrocardiogrficas........17 </p><p> Del ECG hacia la RMN:validacin de las 7 patentes electrocardiogrficas.............22 </p><p> Nuevos criterios ECG para el diagnstico del infarto lateral.....27 </p><p>3. Repercusin de las publicaciones: nueva terminologa de las paredes del corazn </p><p>y del infarto de miocardio basada en la RMN........29 </p><p>4. Estudios posteriores que confirman nuestros resultados: R alta en V1 </p><p>como expresin de infarto lateral de mayor tamao y peor funcinventricular.............33 </p><p>5. Relevancia clnica: </p><p>Importancia de la localizacin del infarto y de la incidencia de muerte sbita cardaca.34 </p><p>Importancia de la localizacin del infarto sobre la incidencia de insuficiencia mitral isqumica....34 </p><p>6.Conclusiones.......36 </p><p>7.Bibliografa.38 </p><p>8.Tablas......50 </p><p>9.Figuras54 </p></li><li><p>2 </p><p>AGRADECIMIENTOS </p><p>Agradezco a los Doctores Marcelo Elizari y Rafael Acunzo, discpulos del Profesor Mauricio B. Rosenbaum, por iniciarme en la electrocardiografa y transmitir su pasin y conocimientos durante mi residencia de cardiologa en el Hospital Ramos Meja de Buenos Aires, Argentina. Me considero afortunado al haber podido asistir a sus clases y sobre todo al iniciar mi aprendizaje de la electrocardiografa a travs de la vectocardiografa. </p><p>Asimismo, mi inters por la correlacin entre el electrocardiograma y la zona infartada naci gracias a los pases de visita en la unidad coronaria con el Dr Luis Girotti. Luego de visitar a los pacientes nos dirigamos diariamente al servicio de medicina nuclear para ver la correspondencia entre el electrocardiograma y las zonas infartadas en el SPECT. Extrao cada uno de aquellos das. </p><p>Pero agradezco de manera muy especial a mi tutor, el Profesor Bays de Luna, de quien no solo aprend electrocardiografa sino que adems me ense, a travs de su ejemplo, el valor del trabajo, la constancia y la tenacidad. Me ense a no creer en los dogmas, sin importar quien los hubiese impuesto. Me ense a cuestionar lo que damos por cierto, y en ese proceso, a crear hiptesis y pensar. Con el me inici en el campo de la investigacin y aprend a disfrutar del electrocardiograma. A el debo mi agradecimiento por haberme permitido participar en este proyecto tan ambicioso como actualizar la clasificacin electrocardiogrfica del infarto de miocardio. </p><p>Finalmente, quiero agradecer a mi querida esposa Flavia, que me acompa en los difciles momentos en que inici mi investigacin. </p></li><li><p>3 </p><p>ABREVIATURAS: </p><p>AI: aurcula izquierda. </p><p>AD: aurcula derecha. </p><p>AHA: American Heart Association. </p><p>RMN: resonancia magntica nuclear cardaca. </p><p>CX: arteria circunfleja. </p><p>DA: arteria descendente anterior. </p><p>DAI: desfibrilador automtico implantable. </p><p>DP: arteria descendente posterior. </p><p>CD: arteria coronaria derecha. </p><p>ECG: electrocardiograma. </p><p>IM: infarto de miocardio. </p><p>IAM: infarto agudo de miocardio. </p><p>IAMEST: Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. </p><p>IAMSEST: infarto de miocardio con descenso del segmento ST. </p><p>IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. </p><p>ISHNE: sociedad internacional de holter y electrocardiografa no invasiva. </p><p>OM: ramo oblicuo marginal de la arteria circunfleja. </p><p>MP: msculo papilar. </p><p>PET: tomografa de emisin de positrones. </p><p>SCA: sndromes coronarios agudos. </p><p>SPECT: tomografa computada de emisin de positrones. </p><p>TAC: tomografa axial computada. </p></li><li><p>4 </p><p>VI: ventrculo izquierdo. </p><p>VD: ventrculo derecho </p><p>1. INTRODUCCION </p><p>Antecedentes: el ECG como mtodo para localizar la zona necrtica en el infarto con </p><p>ondas Q </p><p>El electrocardiograma (ECG) es la herramienta diagnstica mas sencilla, econmica y </p><p>ampliamente disponible para la deteccin del infarto de miocardio (IM). En el contexto de </p><p>un infarto agudo de miocardio (IAM), su interpretacin rigurosa es imprescindible para un </p><p>correcto diagnstico y tratamiento (optar por una determinada estrategia de reperfusin, </p><p>trasladar a un paciente a un centro de angioplastia primaria, etc.) y las decisiones clnicas se </p><p>basan actualmente en el patrn observando en el electrocardiograma en la fase aguda del IM </p><p>(infarto con o sin elevacin del segmento ST) (1-5). </p><p>Se ha investigado mucho sobre los aspectos electrocardiogrficos del IAM, y el cuerpo de </p><p>evidencia actual permite inferir a partir de un ECG en fase aguda el tipo de infarto, el vaso </p><p>culpable, la localizacin posible de la obstruccin coronaria y el tamao del rea en riesgo </p><p>(6-11). En conclusin, el electrocardiograma es indiscutiblemente la herramienta ms til </p><p>para el diagnstico y toma de decisiones en el IAM y todas las guas clnicas de actuacin </p><p>en el IAM recogen estos aspectos. </p><p>El electrocardiograma sigue siendo la forma ms simple de detectar un infarto en fase </p><p>crnica a travs del anlisis de las ondas Q y sus equivalentes. El diagnstico IM en fase </p><p>crnica es extremadamente importante desde un punto de vista clnico y epidemiolgico, ya </p><p>que ha sido demostrado en el estudio de Framingham que la mortalidad de los individuos </p><p>que han sufrido un IM- aun siendo silente en el 15% de los casos-, es ms alta que la </p><p>mortalidad de la poblacin general (12). Por otro lado, la deteccin de un infarto de </p><p>miocardio en el ECG de un individuo hasta entonces asintomtico conlleva a una serie de </p><p>medidas diagnsticas y teraputicas que mejoran su pronstico (utilizacin de frmacos </p><p>antiagregantes, IECAS, betabloqueantes, estudios de valoracin de funcin ventricular, </p><p>deteccin de isquemia y o viabilidad, revascularizacin si es necesaria, etc.).Un estudio </p><p>reciente (13) que compar el valor pronstico y diagnstico del electrocardiograma y la </p><p>RMN en 1366 pacientes con un seguimiento medio de 31 meses demostr que si bien el </p><p>ECG es evidentemente mucho menos sensible que la RMN (los autores compararon el </p></li><li><p>5 </p><p>valor diagnstico de diferentes clasificaciones clsicas del ECG, obtenindose valores de </p><p>sensibilidad para detectar un IM del 46 al 60% dependiente de la clasificacin utilizada) , en </p><p>ausencia de la RMN el ECG sigue siendo un predictor muy importante de eventos </p><p>cardiovasculares mayores en el seguimiento ( muerte, infarto no fatal, hospitalizacin por </p><p>angina inestable o insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares y fibrilacin auricular). </p><p>Aun teniendo realizada una RMN cardaca, los pacientes en los que adems de presentar </p><p>infarto de miocardio por RMN tuvieron infarto electrocardiogrfico expresando por los </p><p>distintos criterios de ondas Q, tenan la menor probabilidad de sobrevida en el seguimiento. </p><p>Esto es as porque la presencia de ondas Q en el electrocardiograma se asocia a infartos ms </p><p>grandes, con peor funcin ventricular y es sabido que tanto el tamao del infarto as como </p><p>los distintos ndices de funcin ventricular son los predictores pronsticos ms importantes </p><p>en la evolucin de los pacientes despus de un IM. </p><p>Recientemente, un estudio epidemiolgico prospectivo (Rotterdam Study) (14) de 6347 </p><p>pacientes valor la hiptesis de que los individuos con infarto de miocardio silente, no </p><p>reconocido previamente tienen una incidencia de demencia mayor a la poblacin sin infarto. </p><p>Los resultados de este interesante trabajo confirmaron la hiptesis: en los hombres,la </p><p>presencia de IM no reconocido duplic el riesgo de demencia en el seguimiento (HR 2.14) </p><p>as como mayor incidencia de lesiones en la sustancia blanca detectada por RMN e infartos </p><p>cerebrales. Estos hallazgos se explican porque los factores de riesgo para enfermedad </p><p>vascular cardaca y cerebral son iguales, y estn implicados en el desarrollo de demencia </p><p>presumiblemente a travs de enfermedad de pequeo vaso subclnica. </p><p>En conclusin, detectar un infarto de miocardio en el ECG a un individuo en fase crnica </p><p>tiene una importancia diagnstica y pronstica indiscutible. </p><p>La clasificacin actual del infarto de miocardio con ondas Q est basada principalmente en </p><p>antiguos estudios de correlacin anatomopatolgica realizados inicialmente por Myers en </p><p>los aos 40 y por Horan y Flowers en la dcada de los 70 (15-21). Varios estudios </p><p>posteriores obtuvieron informacin muy til en la correlacin ECG-rea de necrosis que </p><p>finalmente establecieron, matizaron y consolidaron la clasificacin actual del infarto de </p><p>miocardio y son la base de la clasificacin electrocardiogrfica enseada en todos los libros </p><p>clsicos de ECG (22-42). De acuerdo a esta clasificacin, la presencia de ondas Q en las </p><p>derivaciones V1- V2 se corresponden con el infarto a nivel septal, en las derivaciones V3- </p><p>V4 a infarto anterior, en las derivaciones I VL y/o V5- V6 a infarto lateral alto y bajo </p><p>respectivamente. Las ondas Q en las derivaciones II, III y VF se asociaron al infarto inferior. </p></li><li><p>6 </p><p>Histricamente la pared posterior - llamada pared posterior estricta o posterior verdadera- </p><p>fue considerada por dcadas una regin separada del resto de las paredes del corazn. Los </p><p>autores Grant, Massie y Walsh (43-45) fueron los primeros en describir el trmino infarto </p><p>posterior puro cuando estaba afectada la porcin mas basal de la cara inferior e infarto </p><p>inferior cuando la porcin medial y apical de la cara inferior estaba infartada. </p><p>Posteriormente Perloff (46) consider que la parte inferobasal de la pared del VI que </p><p>descansa sobre el diafragma se dobla hacia arriba y que el infarto de esta zona se </p><p>corresponde al infarto posterior. Desde entonces se acept completamente la presencia por </p><p>separado del infarto inferior (ondas Q en II, III, aVF) y posterior (patente RS en V1) y los </p><p>nombres de pared inferoposterior as como su extrapolacin al infarto, lesin e isquemia </p><p>inferoposterior fueron utilizados por ms de cuarenta aos en la mayora de los libros </p><p>clsicos de electrocardiografa (ver figura 1). </p><p>Esta clasificacin del infarto con ondas Q fue estandarizada por un consenso publicado por </p><p>Surawicz et all (47) en el ao 1978, y es la que actualmente se utiliza en la prctica clnica </p><p>desde los ltimos 34 aos. </p><p>Sin embargo, esta correlacin entre las ondas Q en el ECG y las paredes del corazn se bas </p><p>en un concepto errneo al considerar de manera inadecuada que la posicin del corazn </p><p>dentro del trax es anteroposterior. Desde las primeras ilustraciones de Leonardo da Vinci </p><p>hasta en los diferentes tratados de anatoma humana se mostr al corazn en dicha posicin </p><p>(figura 2 ). Generalmente se acepta que el corazn est en el trax en una posicin estricta </p><p>anteroposterior (la famosa figura de San Valentn de las postales). Sin embargo, los estudios </p><p>con RMN muestran la verdadera posicin oblicua del corazn dentro del trax, y que la </p><p>pared inferobasal en general es recta y solo en aproximadamente un 25% de los casos se </p><p>dobla hacia arriba. En casos raros de individuos delgados con hbito astnico, el corazn es </p><p>vertical y la mayor parte de la pared inferior es realmente posterior. En nuestra serie, esto </p><p>ocurri solamente en el 3 % de los casos. Por lo tanto en la mayora de los individuos la </p><p>pared posterior no existe desde un punto de vista anatmico (figuras 3-4-5). </p><p>La segmentacin actual del ventrculo izquierdo consensuada por la Sociedad </p><p>Norteamericana de Imagen (AHA) y publicada por Cerqueira et all (48) en el ao 2002 en la </p><p>revista Circulation divide al ventrculo izquierdo en 17 segmentos y 4 paredes ( fig.6 y 7); </p><p>anterior, septal, inferior y lateral y afirma que la pared inferoposterior debe llamarse inferior </p><p>y el segmento 4 debe llamarse inferobasal y no posterior for consistency. Adems, el </p><p>trmino posterior tambin se sugiere eliminar en el reporte del Grupo de Trabajo de </p></li><li><p>7 </p><p>Electrofisiologa de la Sociedad Europea de Cardiologa/ Sociedad Americana de </p><p>Marcapasos y Electrofisiologa (49). </p><p>Es decir que hay un claro desacuerdo entre los expertos de imagen y los </p><p>electrocardiografistas en la manera de llamar a las paredes del corazn. Adems de que los </p><p>estudios de RMN muestran que no existe realmente la cara posterior en la mayora de los </p><p>individuos, los estudios sobre la despolarizacin del corazn (50-51) mostraron que los </p><p>segmentos inferobasales se despolarizan 40 a 50 mseg despus del inicio de la activacin </p><p>ventricular, por lo que el infarto que afecta a esta zona no podra producir cambios en la </p><p>primera parte del QRS y por tanto no podra expresarse con ondas R altas en V1-2. </p><p>En resumen, vemos que la clasificacin clsica del ECG est basada en estudios anatmicos </p><p>y consideraciones errneas, principalmente en lo que respecta a los infartos de las zonas </p><p>inferior y lateral. </p><p>Adems de los errores inherentes a la propia tcnica de imagen, la clasificacin actual del </p><p>IM est asimismo limitada por las variaciones en la colocacin de los electrodos </p><p>precordiales (si no estn bien posicionados pueden simular o enmascarar un infarto)(ver fig. </p><p>8) y por cambios anatmicos que varan en la relacin electrodos-pared del corazn en </p><p>individuos con diferentes contextura anatmica (obesidad, embarazo, hbito </p><p>longilneo,pectum excavatum, espalda recta, enfermedad pulmonar crnica). </p><p>Por otro lado, mucha de la informacin extrada de la correlacin electrocardiogrfica con el </p><p>tamao y la localizacin del infarto ha sido obtenida con anterioridad a la era de la </p><p>reperfusin, que se inici en la dcada de los ochenta con los fibrinolticos y ms aun </p><p>previamente a la consolidacin de la angioplastia primaria durante la dcada de los noventa </p><p>como mtodo de eleccin del tratamiento del infarto, situacin que ha cambiado </p><p>drsticamente el curso clnico, el tamao del IM y por ende su expresin ECG. </p><p>Mas tarde, la correlacin entre el electrocardiograma y la zona infartada se estudi a travs </p><p>de las distintas tcnicas de diagnstico por la imagen: la angiografa, la ventriculografa </p><p>isotpica, la ecografa, la tomografa convencional e isotpica. En los aos 80 Selvester et </p><p>all (52-54) tambin estudiaron minuciosamente la correlacin entre el electrocardiograma y </p><p>las tcnicas de imagen disponibles entonces (angiografa/ ventriculografa), sin embargo, las </p><p>conclusiones extradas sobre estos estudios fueron nuevamente validadas con estudios post-</p><p>mortem, donde la localizacin del infarto y la posicin del corazn fuera del trax pudieron </p><p>introducir errores en dicha correlacin. </p></li><li><p>8 </p><p> Con el advenimiento de las tcnicas de diagnstico por imagen y su aplicacin en la </p><p>deteccin y cuantificacin del tamao del infarto el ECG ha perdido protagonismo. Sin </p><p>embargo, estas tcnicas son costosas, no estn disponibles en todos los hospitales ni las 24 </p><p>horas del...</p></li></ul>