Torax Inestable

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    26-Jul-2015

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El trax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o ms costillas cada una en dos segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torcica pierde continuidad con el resto de la caja torcica. La presencia de trax inestable en un nio de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusin pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatologa del cuadro. Las fracturas costales mltiples ocasionan una alteracin grave en la funcin de la caja torcica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradjico con respecto al resto de la caja torcica durante los movimientos de inspiracin (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiracin (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusin pulmonar subyacente produce alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. El examen clnico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mnimo como consecuencia del dolor; se observar el movimiento paradjico del segmento afectado, habr crepitacin a la palpacin de la caja torcica y los ruidos respiratorios estarn disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusin pulmonar subyacente. El tratamiento del trax inestable estar enfocado hacia la correccin de la disminucin de la capacidad vital, a disminuir la limitacin de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin secundaria a la contusin pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a trax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotrax o de un neumotrax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales est indicado el soporte ventilatorio con presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Trax inestable. Fisiopatologa. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domnguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernndez,2 Prof. Arnaldo Valls Martn3 y Prof. Aurelio Menndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Ciruga General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Ciruga General. 4. Asistente de Anestesiologa. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de trax tiene una alta mortalidad y el trax inestable que es una modalidad, mostr en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del trax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatologa que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pens que el problema principal era la inestabilidad torcica, los mtodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utiliz la estabilizacin neumtica interna, pero a largo plazo produca mortalidad por infeccin respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusin pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan slo los que tienen funcin respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecnico, para lo que son tiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotoma se puede aprovechar para hacer una osteosntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatologa; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de trax, segn Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilsticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba Garca Gutirrez encontr una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torcicas y Carreras reflej una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del trax en una serie de 201.2 Ms recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su pas ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torcicos es la que se conoce con el nombre de trax inestable, trax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de ms de 3 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiracin paradjica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, as como la mortalidad.2,6

Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torcica, como la fractura simple de las costillas. En las estadsticas anuales del Servicio de Ciruga del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" de Ciudad de La Habana dicha afeccin oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torcicas.2 Otros estudios sealan el 10,17 de 236 traumatismos torcicos y Shorr hall en una serie de 515 traumas cerrados de trax una frecuencia de 1,5 %.8 Aun as es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afeccin, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad an permanece alta en trminos generales, aunque se aprecie una disminucin de sta. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 aos a partir de 1965, la mortalidad ascendi a 31 %,9 pero despus de adoptar ciertas conductas teraputicas basadas en nuevos conceptos fisiopatolgicos la mortalidad descendi. En una revisin de 5 series en el perodo de 1976 a 1988, la mortalidad global descendi a 16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad an permanece alta. TABLA 1. Mortalidad en trax inestable. Revisin de 5 series de 1976 a 1988 Autor Ao No. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%)

Shackford

1976

42

5

14

Hankins

1979

99

8

8

Shackford

1981

36

3

8

Guerrero

1984

48

7

14

Clark

1988

75

25

33*

Total

300

49

16

* Segn el autor sta es alta, pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rpido llegan an con vida al hospital, pero en forma terminal.

En una serie del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73,9 %10 y en otra ms reciente de 1985 a 1988, la mortalidad global fue del 25 %. Estos cambios en las cifras de mortalidad a travs del tiempo, y que por supuesto han sido graduales, se deben a cambios en el tratamiento. El tratamiento de esta afeccin ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en da, quizs con otros matices, por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.11 No obstante y de forma general, en un perodo relativamente corto, las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatolgicos que han variado totalmente.12 Se pensaba que la lesin principal era la fractura de varias costillas en ms de un punto, que haca perder la arquitectura normal de la jaula torcica y creaba por tanto, una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto, totalmente intil para el transporte de O2 y que se mova como un pndulo, pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiracin y comprometa por tanto la hematosis por mala ventilacin y distribucin de O2.1,9,13,14 Hoy se ha demostrado que el aire pndulo no existe.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilacin normal en el pulmn sano, aun en presencia de respiracin paradjica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusin pulmonar subyacente al rea de la parrilla costal traumatizada1,14,15 y el dolor por las fracturas. La contusin pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible, su extensin es mucho mayor1. Con la tomografa axial computadorizada (TAC) se puede tener aun ms sensibilidad en mostrar la contusin.16 No siempre se puede decir que la contusin est presente y puede faltar en trax batientes pequeos, sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeo trauma. A partir del concepto de que la presencia de una contusin pulmonar subyacente es fundamental5 la significacin de la fisiopatologa real es otra. Se produce lesin de los capilares que lleva a una hemorragia no slo intralveolar, sino tambin intersticial. Se moviliza lquido sobre esa rea y se produce tambin edema intersticial. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la capacidad residual

funcional y de lacompliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento de ms presin para distender el pulmn, aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorcica y la atmosfrica, que sobrepase la resistencia de los msculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.1,15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto an ms la respiracin paradjica, y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas despus de la lesin.5 Tambin por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento paradjico aparece o se hace ms manifiesto. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiracin paradjica no es la causa principal de la insuficiencia respirat