Toxicomanie et anesthésie Dr Eric Dieye CHU Toulouse

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    03-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> Toxicomanie et anesthsie Dr Eric Dieye CHU Toulouse </li> <li> Page 2 </li> <li> 2,2 millions de consommateurs de drogues illicites = 4% de la population (cannabis inclus) Consommateur occasionnel peu de problme pour MAR Consommateurs problmes ( 170 000) Hrone (160.000) = Plus de soucis de Sant Cocane (400.000), Excitants, Hallucinognes Augmentation de la consommation + risque daccidents priopratoires svres voire mortels. Epidmiologie : France </li> <li> Page 3 </li> <li> Polytoxicomanie Frquente voire constante, simultane ou squentielle Barbituriques et BZD : potentialisent lhrone ou attnuent les effets du manque Cocane ou Excitants : pallient les effets sdatifs de lhrone Opiacs de substitution lgale ou non lgale : Subutex, sulfate de morphine (Sknan), codine. Cannabis et alcool +++ </li> <li> Page 4 </li> <li> Prise en charge = Tche difficile Peu ou pas de rfrence Articles amricains rcents ( interfrences entre anesthsie et cocane) En France : Problmes majoritairement lis lhrone. Pas de consensus ou dtudes comparatives Attitude propose Analyse de la littrature Et lexprience partage. (Services hospitaliers + ECIMUD) </li> <li> Page 5 </li> <li> Hospitalisation d'un hronomane Source de problmes Angoiss Crainte de l'tat de manque et douleur Agressivit Ractions ngatives Patient l'quipe soignante </li> <li> Page 6 </li> <li> Etape propratoire Fondamentale +++ Contrat de soins Consultation pranesthsique Prise en charge mdicamenteuse </li> <li> Page 7 </li> <li> Contrat de soins tablir les objectifs de l'hospitalisation En acceptant de les limiter si le patient le dsire ce pourquoi il consulte. L'quipe soignante s'engage A prvenir l'tat de manque A traiter la douleur et l'anxit A informer le patient (choix thrapeutiques, dlais) Le patient s'engage. A la franchise lors de l'interrogatoire et des soins A ne pas recourir des produits non prescrits A accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thrapeutique A ne pas entrer dans une logique de chantage Propratoire </li> <li> Page 8 </li> <li> Consultation pranesthsique Urgences + souvent (Abcs, fractures, plaies par arme blanche ou feu) Interrogatoire -Anciennet de la toxicomanie -Produits consomms, frquence dosage des prises, heure de la dernire prise -ATCD pathologiques (infectieux +++) -Statut srologique Examen clinique -Signes d'imprgnation ou d'tat de manque -Signes de complications de la toxicomanie Examens complmentaires Aucun bilan paraclinique nest obligatoire Fonction des donnes de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisage. Propratoire </li> <li> Page 9 </li> <li> Examens complmentaires recommands ECG : si absorption de cocane ou d'ecstasy, Bilan hpatique : si suspicion d'atteinte hpatique. Bilan dhmostase : Thrombopnie induites par cocane + carence vit K ) Srologies avec accord du patient Radiographie pulmonaire : indications larges ASP : si suspicion d'ingestion de sachets (cocane) TDM crbral : si troubles de la conscience,convulsions Toxiques : si doute sur les consommations du patient Propratoire </li> <li> Page 10 </li> <li> Prise en charge mdicamenteuse Hronomane en phase aigu d'intoxication Hronomane non trait en phase de sevrage Hronomane substitu Hronomane sevr Propratoire </li> <li> Page 11 </li> <li> Prrequis Pas de sevrage volontaire ou non en prvision dune chirurgie Ration morphinique de base pour pallier l'tat de manque (dose substitution ) ration ncessaire pour traiter la douleur Antalgiques priphriques systmatiques BZD vie longue indispensable si co-intoxication (d sevrage svre) Propratoire </li> <li> Page 12 </li> <li> Hronomane en phase aigu d'intoxication Propratoire Aucune prparation l'intervention Si overdose : Intubation + ventilation Proscrire naloxone Propratoire </li> <li> Page 13 </li> <li> Hronomane non trait en phase de sevrage Titration par incrments de (5 8 mg) Jusqu sdation signes de manque et douleur Estimation dose relle quotidienne hrone = Dose quotidienne hrone consomme X 10 50% Dose substitution de base morphine = Dose relle quotidienne dhrone X 2 Fractionne/4h : S/C, IM PSE Dose substitution de base morphine = Dose titre/4h : S/C, IM PSE Risque de surdosage Associer BZD Propratoire </li> <li> Page 14 </li> <li> Hronomane substitu Subutex Mthadone Morphine aux mmes doses si voie orale impossible Fractionne/4h : S/C Doses habituelles le matin supplement de buprnorphine S/C Morphine S/C Fractionne/4h ALR prvue Chirurgie peu douloureuse (EVA 4) AG prvue Chirurgie douloureuse Voie orale impossible chirurgie rgle Dose habituelle le matin Urgence Voie orale impossible viter ou limiter BZD </li> <li> Page 15 </li> <li> Hronomane sevr Risque rel de voir rapparatre une dpendance ( 20 %) Risque + important avec morphiniques de forte affinit Privilgier ALR Eviter morphiniques Utiliser analgsiques non morphiniques Utiliser clonidine, neuroleptiques ou BZD Eviter BZD vie longue (Tranxne 50, Rohypnol) </li> <li> Page 16 </li> <li> Etape peropratoire Difficults d'abord veineux -Induction svoflurane -indications larges VVC si chirurgie moyenne ou majeure. Prvention des accidents par exposition au sang -Pas de ralisation systmatique de srologies -Strict respect des prcautions universelles Appareil d'anesthsie protg par filtre antibactrien et antiviral efficace. Peropratoire Choix de lanesthsie </li> <li> Page 17 </li> <li> En urgence tout toxicomane = Estomac plein quelle que soit l'heure de sa dernire prise alimentaire. (Effet des opiacs, stress et douleur, tabac). Prfrer ALR si possible Permet de dissocier le traitement de ltat de manque et celui de la douleur Effet analgsique per et surtout postopratoire Privilgier ALR avec cathter postop si chirurgie importante Eviter produits adrnalins si prise rcente de cocane (raction adrnergique) Anesthsie gnrale Si indispensable pour lacte Chirurgical Si acte bref et peu douloureux Si dsir du patient de dormir Privilgier morphiniques de forte Affinit ( Alfentanil, sufentanil) Peropratoire </li> <li> Page 18 </li> <li> Patients anxieux, algiques ou agits Anesthsie lgre Anesthsiques arythmognes (halothane) ou sympathomimtiques (ktamine) Administration de catcholamines exognes (phdrine, infiltration d'adrnaline) Chez le cocanomane Eviter les Situations dhypercatcholaminmie circulante Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique </li> <li> Page 19 </li> <li> Titration morphine + Dose titre/4h S/C, IM PSE Retour progressif ration morphine de base Maintenir cathter si douleur importante + Morphine ration de base Equipe spcialise + psychiatre Si AG Si ALR + Propactamol + AINS BZD Reprise du traitement substitutif habituel (Mthadone + Subutex) + Analgsiques non morphiniques Etape postopratoire </li> <li> Page 20 </li> <li> Cette dernire s'est considrablement ddramatise depuis la gnralisation des programmes de substitution La prise en charge priopratoire d'un patient toxicomane est mdicalement et psychologiquement difficile Conclusion En dfinitive, elle repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concerns </li> <li> Page 21 </li> <li> Anesthsie et VIH </li> <li> Page 22 </li> <li> Anesthsie et interfrences mdicamenteuses 2 familles dantirtroviraux Zidovudine (AZT, Rtrovir) Didanoside (ddI, Videx) Zalcitabine (ddC, Hivid) Lamivudine (3TC, Epivir), Stavudine (d4T, Zrit) Inhibiteurs de la transcriptase inverse Antiprotases Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Invirase) Indinavir (Crixivan) Nelfinavir (Viracept). Analogues nuclosidiques </li> <li> Page 23 </li> <li> Peu d'interactions mdicamenteuses en dehors de lAZT Inhibiteurs de la transcriptase inverse AZT mtabolisme hpatique avec glucuroconjugaison Eviter mdicaments inhibant la glucuroconjugaison de lAZT Potentialisation des effets indsirables Antibiotiques Pnicilline G, amoxicilline, pipracilline, cfoprazone, chloramphnicol, vancomycine, rifampicine Antifongiques Miconazole Anticonvulsivants Phnobarbital, carbamazpine, phnytone, acide valproque Quinidine AINS Phnylbutazone, ktoprofne Uricosurique Probncide Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapport dans la littrature) </li> <li> Page 24 </li> <li> Potentiel d'interaction avec tous les mdicaments Antiprotases Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) +++ Et autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19, P450 Peu de mdicaments de l'anesthsie tests. Mdicaments interdits Avec toutes les antiprotases Rifampicine, cisapride et alcalodes de l'ergot de seigle, midazolam et triazolam, astmizole et terfnadine Avec le ritonavir Mpridine, piroxicam, propoxyphne, amiodarone, encainide, flcainide, propafnone, quinidine et drivs, bpridil, clorazpate, diazpam et zolpidem </li> <li> Page 25 </li> <li> Principaux effets indsirables des inhibiteurs de la transcriptase inverse HmatologiqueAnmie, leucopnie,thrombopnie Digestif Nauses, vomissements, ulcrations buccales,douleurs abdominales, diarrhe, pancratite, hpatotoxicit Neurologique Myopathie, neuropathies priphriques Principaux effets indsirables des Antiprotases Digestif Nauses, vomissements, diarrhe,douleurs abdominales, pancratite, hpatotoxicit Neurologique Paresthsies priphriques et pribuccales Perturbations du got. </li> <li> Page 26 </li> <li> Quels mdicaments choisir pour l'anesthsie ? Mdicaments n'interfrant par avec le mtabolisme des analogues nuclosidiques et des antiprotases. Eviter Thiopental Ktamine ; Fentanyl, alfentanil, sufentanil Morphine, (AZT) BZD ( diazpam, midazolam ++) Bupivacane Utilisables Propofol Etomidate Oxazpam, flunitrazpam, lorazpam Desflurane ++ Atracurium et cisatracurium Lidocaine ALR draisonnable si neuropathie priphrique (complication frquente des traitements par analogues nuclosidiques) </li> <li> Page 27 </li> <li> Quand interrompre et reprendre le traitement antirtroviral Pas de consensus Arrt Ascension rapide de la charge virale Mais reprise du traitement retour l'tat antrieur. En l'absence de stratgie valide Continuer les antirtroviraux jusqu' la prmdication Rintroduction des antirtroviraux ds la reprise du transit si l'arrt du transit se prolonge AZT IV ventuel </li> <li> Page 28 </li> <li> RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPRATOIRE Grande susceptibilit des patients VIH + vis--vis d'infections nosocomiales Rgles rigoureuses d'asepsie Infections opportunistes ( tuberculose) transmission arienne. Intercaler filtre bactrien et antiviral efficace Changer matriel de ventilation y compris circuits aprs lAG viter le passage en SSPI Prvention des accidents dexposition aux sang Respect des prcautions universelles Si chimioprophylaxie indique : dlai le +court possible (&lt; 6 h) </li> <li> Page 29 </li> <li> Risque de transmission virale VIH 0,3 % aprs effraction cutane 0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse VHC 3 % (10 fois suprieur) VHB 30 % la charge virale du patient semble un lment important. </li> <li> Page 30 </li> <li> Prvention des risques infectieux Nombreuses interfrences mdicamenteuses avec les antirtroviraux Conclusion Eviter larrt des antirtroviraux autant que possible </li> <li> Page 31 </li> <li> Tant la poursuite de la consommation d'hrone que le sevrage sont dangereux Avortements spontans Sevrages ftaux in utero et la naissance, Retards de croissance intra-utrins. la substitution amliore le pronostic obsttrical. 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex 160 320 sous mthadone Nombreuses inconnues Choix du produit de substitution Traitement du sevrage du nouveau-n Allaitement Accouchement ou la csarienne Maintenir la substitution + relais par morphine si besoin. Proposer analgsie pridurale chaque fois que possible. Hrone et grossesse </li> <li> Page 32 </li> <li> Equivalences 8 mg subutex 60 mg mthadone 60 mg morphine 30 mg hrone </li> <li> Page 33 </li> <li> Page 34 </li> <li> ProduitSpcialitPrsentation Doses usuelles Cadre d'utilisation Mthadone Sirop monodoses 5;10;20;40;50 mg 40-80 mg/j 1 prise/jour Dbut 20-30 mg/j adapter AMM pour la substitution Primoprescription uniquement dans centre de substitution agr BuprnorphineSubutex Cp sublinguaux 0,4 ; 2; 8 mg Dbut 0,8 2 mg/j Entretien 0,8 16 mg 1 (2) prises/j AMM pour la substitution Primoprescription par tout mdecin Sulfate de morphine Moscontin Sknan Cp 10;30;60;100 mg Gel 10;30;60;100 mg 60 120 mg/j 2 (3) prises/j Pas d'AMM pour la substitution Tolrs pour le sevrage ambulatoire en mdecine de ville CodineNocodion Cp 15 mg Sirop 16 mg 0,9 1,8 g/j 3 4 prises/j Automdication tolre Codine + paractamol Efferalgan , Dafalgan-codine Cp 22,5 mg codine + 500 mg paractamol Automdication. Toxicit hpatique du paractamol </li> <li> Page 35 </li> <li> La mise disposition d'agonistes par voie orale (mthadone, morphines orales de cintique longue et brve) pour la priode priopratoire pourrait rsoudre en partie ces difficults, mais elle ne dispose pas de cadre lgal et n'est pas documente actuellement </li> </ul>