Traitement antibiotique des gastro-entérites à shigella sonnei

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    03-Jul-2016

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<ul><li><p>TRAITE M E NT ANTI B IOTI QU E SHIGELLA SONNEI </p><p>DES GASTRO-ENTERITES </p><p>Groupe de travail ~&gt; de I'Agence frangaise de securite sanitaire des produits de sante (Afssaps) </p><p>R6sume </p><p>Les infections &amp; Shigella sonnei representent une cause impor- tante de morbidite au cours des gastro-enterites de I'enfant. </p><p>Uaugmentation de la prevalence de la resistance &amp; I'ampicilline </p><p>et au cotrimoxazole qui representaient les traitements de reference exige I'utilisation d'alternatives therapeutiques. </p><p>Cette mise au point a pour objectifs de definir une strategie </p><p>medicale au cours des gastro-ent@ites #. Shigella sonnei. Parmi les antibiotiques administrables per os, les fluorequinolones chez I'adulte et I'azithromycine chez l'enfant sent les molecules recommandees. </p><p>Ant ib io th~rap ie - Shige l la sonne i - gast ro -ent6r i te - </p><p>recommandat ions . </p><p>Summary : Ant ib io t i c t reatment o f Sh ige l la sonne i </p><p>gast roenter i t i s </p><p>The Shigella sonnei infections represent an important cause of morbidity during gastroenteritis in children. The increase in the prevalence of resistance to ampicillin, thrimethoprim and sulfamethoxazole, which represent the recommended treat- ments, requires the use of therapeutic alternatives. This study aims to define a medical strategy during Shigella sonnei gastre-enteritis. Among the oral antibiotics fluoroquinolones for adults and azithromycin for children are the compounds recommended. </p><p>Ant ib io t i c - Shige l la sonne i - gast roenter i t i s - recommen- </p><p>dat ions , </p><p>1. ~ntrocluction </p><p>p armi les especes bacteriennes responsables de gastro-enterites, la seule pour laquelle un traitement antibiotique est generalement </p><p>recommande est Shigella. L'interet du traitement antibiotique des shi- gelloses est de diminuer le portage et la contagion, de reduire la duree des sympt6mes, enfin de diminuer le risque de complications. </p><p>Sur la base des caracteres biochimiques et antigeniques, les Shigella sont divisees en quatre especes, Shigella dysenteriae, Shigella flex- neri, Shigella sonnei, Shigella boydii. En France, Shigella sonnei, dont le biotype g est le plus frequent, est I'espece predominante et la pre- valence de ces souches augmente. La prevalence des souches de </p><p>Shigella flexneri a tendance &amp; diminuer, celle de Shigella dysenteriae et de Shigella boydii est basse et stable. </p><p>Les traitements recommand6s etaient une aminopenicilline ou le cotri- moxazole. Or, depuis plusieurs annees et selon une evolution cyclique, des seuches de Shigella sonnei resistantes aux aminopenicillines et au cotrimoxazole ont emerge et sent devenues predominantes, ce phe- nom~ne n'etant pas seulement Ioca]ise &amp; la France mais constate 6ga- lement dans d'autres pays (l~tats-Unis, Canada, Isra61). </p><p>La prescription d'un antibiotique inefficace est consideree comme pou- vant etre plus deletere que I'absence de traitement. Au risque de selec- tion de bacterie resistante s'ajoute la diminution de I'effet de barriere lid b. I'activite de la molecule sur la flore digestive normale. </p><p>La difficulte du traitement vient de la contre-indication des fluoroqui- nolones chez les enfants et de la contrainte d'administrer un anti- biotique par vole parenterale (la ceftriaxone) chez des patients ambu- latoires, enfants comme adultes. </p><p>i~,~thede </p><p>Cette raise au point a pour objectif de d6finir une strategie medicale en fonction de I'etat actuel des connaissances et pr6ciser ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire en cas de gastro-enterite &amp; Shigella senneL Elle resulte de I'analyse des donn~es actuelles de la science issues de la litterature. Lorsque ces donnees sont insuffisantes ou incornpl~tes, les recommandations sent basees sur un accord pro- fessionnel pour prendre en compte I'etat des pratiques et les opinions d'experts. Ce texte a et valide par la commission d'AMM (autorisa- tion de raise sur le marche). </p><p>Les limites et les difficultes rencontr6es pour I'etablissement de ces recommandations ont 6te : </p><p>- la faiblesse de la litterature : petits effectifs des etudes publiees, essais concernant des infections &amp; shigelles, mais non exclusivement &amp; Shigella senneL -I ' insuffisance des dossiers d'AM M d'antibiotiques dans le traitement d'infections digestives. </p><p>3. $,pid~rnioiogie </p><p>:3.1. L,es shigel loses </p><p>Sur la base des caracteres biochimiques et antig6niques, les Shigella sont divisces en quatre espces, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella boydii. En France, la prevalence des </p><p>Correspondance : Pr Edouard Bingen Laboratoire de microbiologie H6pital Robert-Debre 48, bd Serurier 75019 Paris edouard.bingen@rdb.ap-hop-paris.fr </p><p>article rec;u et acceptd le 13 mai 2004. </p><p> Elsevier SAS. </p><p>(1) Composition du groupe de travail Coordonnateur : Robert Cohen (H6pital intercommunal de Cr6teil, laboratoire de bacteriologie, Cr6teil). Membres : Edouard Bingen (H6pital Robert-Debre, Laboratoire de microbio- Iogie, Paris), Dominique Gendrel (H6pital Saint-Vincent-de-Paul, Service de pedia- trie gen@ale, Paris), Olivier Patey (Centre hospitalier, Service des maladies infec- tieuses, Villeneuve-Saint-Georges), Francine Grimont (Institut Pasteur, CNR E. cofi et Shigella, Paris), Frangoise Doyon (Institut Gustave-Roussy, Inserm U605, Villejuif), V6ronique Vaillant (InVS), Dominique Dejour-Salamanca (Cellule d'in- tervention regionale en epid6miologie lie-de-France), Sandrine S6govia-Kueny (Direction gen6rale de la sante), Nathalie Dumarcet (Afssaps), Natacha Charlier- Bret (Afssaps), Isabelle Pellanne (Afssaps). </p><p>Revue Frangaise des Laboratoires, juin 2004, N 364 63 </p></li><li><p>souches de Shigella flexneri a tendance &amp; diminuer, celle de Shigella dysenteriae et de Shigella boydfi est basse et stable, et celle de Shigella sonnei, dent le biotype g est le plus frequent, augmente. </p><p>Le reservoir est humain et la transmission inter-humaine. Uessentiel de la pathog6nicite des shigelloses reside dans la capacite des shigelles &amp; envahir I'epithelium du celon humain. Ces bacteries se transmettent tres facilement sur le mode feco-oral ou par un aliment contamine par une personne infectee. Leur pouvoir pathogene est tres important. La dose infectante etant faible (seuil &gt; 102 bacteries), I'ingestion d'une quantite tres faible de micro-organismes suffit &amp; provoquer les symptemes. </p><p>Les populations les plus exposees se trouvent dans les endroits de forte promiscuite (collectivites d'enfants, famille). Exceptionnellement, les adultes, et encore plus rarement les enfants, peuvent etre porteurs asymptomatiques et contribuer &amp; la dissemination des shigelles. </p><p>3.2. Uinfection '&amp; Shigefla sonne/ </p><p>L'infection b. Shigella sonnei est caracterisee habituellement par une diarrhee febrile moder6e, apr~s une incubation breve de quelques heures &amp; quelques jours (48 h). Uevolution est resolutive en 3-4 jours sans traitement, mais certaines infections peuvent etre severes (parfois mortelles) et necessitent une hospitalisation. La diffusion systemique de I'infection est exceptionnelle. </p><p>Seule la coproculture permet le diagnostic d'infection &amp; Shigella scnneL La quantite de bacteries presentes dans les selles peut etre faible, en- dessous du seuil de detection (seuil _&gt; 101 UFC/g). Ceci peut expliquer les divergences possibles de resultats emanant de differents laboratoires d'anaiyse medicale. Apres traitement, deux coprocultures negatives sent necessaires avant I'autorisation de retour en collectivite [5]. </p><p>II est rappele qu'une coproculture dolt etre effectuee devant : </p><p>- toute diarrhee glairo-sanglante (syndrome dysenterique) quel que soit le contexte de survenue, </p><p>- toute diarrhee banale dans une collectivite d'enfants infectes, </p><p>- tout sujet symptomatique ayant eu un contact avec une personne chez qui le diagnostic bacteriologique de Shigella sonnei a ete confirm&amp; </p><p>Un guide de bonne pratique des coprocultures est mentionne en annexe. </p><p>En lie-de-France, des epidemies de gastro-enterites &amp; Shighella sonnei ampicilline-R et co-trimoxazole-R sent survenues dans plusieurs departements de I'lle-de-France en 1996 (plus de 400 cas), 2001 et 2002 (310 cas). Ces epidemies ont concerne principalement les enfants d'&amp;ge scolaire (70 % en maternelle et/ou primaire), mais egalement des families (26 %). </p><p>La difficulte de la prise en charge therapeutique due au profil de resistance de la bacterie a ainsi engendre cette reflexion therapeutique. </p><p>La Cellule d'intervention regionale d'epidemiologie d'lle-de-France et les DDASS de la region, en collaboration avec le Centre national de reference (CN R) des Escherichia coil et Shigella et I'lnstitut de veille sanitaire (InVS) travaillent au renforcement de la surveillance epidemiologique des cas de Shigella sonnei afin de detecter plus precocement les cas groupes et limiter la propagation d'epidemies. Ce systeme actuellement &amp; I'etude s'appuiera sur le signalement de cas isoles par des laboratoires volontaires. </p><p>3.3. E~vo!ution de I 'ant ibioresistance de Shigefla sonneJ </p><p>Le CNR se base sur I'interpretation des donnees issues des souches regues au centre. Sur un peu moins de 1 000 souches de Shigella par an, 30 % concernent Shigella sonneL Les souches resistantes </p><p>I'ampicilline et au co-trimoxazole sent en augmentation depuis </p><p>2001 : 14 % en 2001, 36 % en 2002 et 2003. Depuis 1999, la proportion de souches resistantes &amp; ces deux antibiotiques est en augmentation comparativement &amp; ce qui est observe pour les souches sensibles &amp; chaque antibiotique (et resistantes &amp; I'autre) ou sensibles aux deux antibiotiques (figure 1). </p><p>4. Quand faut-ii traiter ? </p><p>Pour prendre la decision de traiter, il convient d'evaluer si ron est face &amp; un cas isole ou face &amp; des cas groupes de gastro-enterites : </p><p>- face &amp; un cas isole, le traitement ne peut debuter qu'apres aveir eta- bli un diagnostic bacteriologique, </p><p>- face &amp; des cas symptomatiques groupes autour d'au moins un cas confirme bacteriologiquement, le traitement peut debuter sans attendre les resultats de la coproculture. </p><p>5. O.uel antibiotique ? </p><p>L'ampicilline et le co-trimoxazole, traitements habituellement recom- mandes mais ne pouvant plus etre prescrits dans I'hypothese de souches ampi-R et/ou co-trimoxazole-R, il convient de rechercher d'autres antibiotiques ,, candidats ,,, en se basant sur des arguments pharmacologiques, des resultats d'efficacite en termes d'eradication bacterienne et des donnees de tolerance. </p><p>5.1. DonTqees pharmacodynamic~ues </p><p>5.1.1. Azithromycine </p><p>L'activite microbiologique de I'azithromycine est superieure &amp; celle de I'erythromycine vis-&amp;-vis des bacteries enteropathogenes (tableau I). Les fortes concentrations intracellulaires de I'azithromycine reduisent significativement la viabilite intraceltulaire de Salmonella, Shigella et de E. coil [9]. </p><p>5.1.2. Ceftriaxone </p><p>Les donnees rapportees par le service de microbiologie de I'h6pital Robert-Debre &amp; Paris sur 92 souches de Shigella sennei reoues du CNR des Escherichia coil et Shigella montrent des CM150 et 90 de ceftriaxone &amp; 0,032 mg/L (0,032-0,5 mg/L). </p><p>5.1.3. Fluoroquinolones </p><p>Le service de microbiologie de I'h6pital Robert-Debre &amp; Paris, sur 92 souches de Shigella sonnei regues du CNR des Escherichia coil et Shigella, rapporte des CMI 50 et 90 de ciprofloxacine &amp; 0,016 mg/L (&lt; 0,008-0,016 mg/L). </p><p>5.2. Donnees d in iques </p><p>II existe dans la litterature sept etudes comparant I'efficacite clinique et microbiologique de differents schemas therapeutiques dans les shigelloses de I'enfant majoritairement. </p><p>Le tableau II donne le hombre de patients inclus, leurs &amp;ges, les schemas therapeutiques utilises, les pourcentages d'eradication et le pays oe a ete realisee I'etude. </p><p>Le tableau III donne pour chaque schema therapeutique teste le pourcentage d'eradication retrouve dans les etudes precedentes. </p><p>5.3. Strategie ant ib iot ique </p><p>Pour determiner la strategie therapeutique des shigelloses, il a ete decide de se baser : - sur les donnees pharmacodynamiques et cliniques, - et sur la posologie des AMM des antibiotiques cibles. </p><p>64 Revue Franq~aise des Laboratoires, juin 2004, N 364 </p></li><li><p>450 Shigella sonnei biotype g </p><p>400 </p><p>350 </p><p>300 </p><p>250 </p><p>200 </p><p>i 150 0 Z </p><p>100 </p><p>5O </p><p>oT ,- T- [] N Total 286 299 2_5a. m RR 29 ~2 1B </p><p>RR: r~istance h Am + TMP + Sulf (SXT) </p><p>-02 I 580 i 304 56 58 I 412 57 [ 295 i07 '[ </p><p>97o 197o 14% ' 36%' Ann~e~ </p><p>387 </p><p>5.3.1. Azithromycine </p><p>Chez I'enfant </p><p>En raison de ses performances bacteriologiques, y compris sur les bacteries intra-cellulaires, de sa pharmacocinetique et de ses bons resultats cliniques, ('azithromycine devient un traitement de choix. </p><p>Bien que la posologie etudiee dans la litterature soit de 12 mg/kg le premier jour suivis par 6 mg/kg/j pendant 5 jours, il est cependant recommande d'utiliser la posologie de I'AMM pediatrique, soit 20 mg/kg/jour en dose unique journaliere pendant 3 jours, la quantite d'azithromycine delivree par ces deux schemas d'administration etant similaire. </p><p>5.3,2. Ceftriaxone </p><p>Chez I'enfant et I'adulte </p><p>La ceftriaxone en administration intra-musculaire est recommandee chez le patient ayant une intolerance digestive (vomissements) ou le patient ayant une forme severe. Cependant, cette molecule administree par voie parenterale peut difficilement #tre consideree comme un traitement de premiere intention. La duree de traitement recommandee est de 3 jours plutSt que 5 jours, le taux d'eradication (98 %) etant identique darts les deux cas. </p><p>5.3.3. Fluoroquinolones </p><p>Chez I'enfant </p><p>Les quinolones ne doivent 6tre reservees qu'en derniere intention, en cas d'echec aux autres antibiotiques (azithromycine, ceftriaxone) </p><p>compte tenu des problemes de tolerance (contre-indication des fluoroquinolones chez I'enfant) et epidemiologiques (impact ecologique potentiel si une large utilisation en etait faite) [3]. </p><p>Seule la ciprofloxacine peut 6tre recommandee en raison de son recul d'utilisation dans cette tranche d'&amp;ge (mucoviscidose) et de I'experience relatee dans la pathologie. La duree recommandee est de 3 jours, le taux d'eradication de 100 % etant identique apres 3 ou 5 jours de traitement </p><p>L'ofloxacine n'est pas recommandee du fait du peu de donnees de pharmacocinetique et de tolerance en pediatrie. </p><p>Chez l'adulte </p><p>La ciprofloxacine et I'ofloxacine peuvent 6tre recommandees en premiere intention, pour une duree de 3 jours, le taux d'eradication de 100 % etant identique awes 3 ou 5 jours de traitement par ciprofloxacine. </p><p>5.3.4. Ampicilline, co-trimoxazole et c~fixime </p><p>Uampicilline et le co-trimoxazole ne peuvent plus faire partie des molecules &amp; recommander vules mauvais taux d'eradication observes : 60 % d'eradication sous ampicilline (5 jours) et 32 % sous co-trimoxazole (5 jours). En raison d'une pharmacocinetique non optimale et d'un taux d'eradication insuffisant (71% en 5 jours et 45 % en 2 jours), le cefixime ne peut egalement 6tre propose. </p><p>Revue Fran?aise des Laboratoires, juin 2004, N O 364 65 </p></li><li><p>' Shigellaspp: ' !6 I i6 E. coil I ~ i : 2 * Microgrammes/mL. </p><p>Ampi [11] </p><p>6m-16ans . 73 Israel 1993 </p><p>[1] </p><p>18 - 60 ans 70 </p><p>2 - 15 ans 120 </p><p>6 rn - 10 ans 73 </p><p>6 m - 1...</p></li></ul>