TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE ŞI A MĂDUVEI SPINĂRII

  • Published on
    13-Mar-2016

  • View
    87

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE I A MDUVEI SPINRII. Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

<ul><li><p>TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE I A MDUVEI SPINRIIJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA</p></li><li><p>EPIDEMIOLOGIE12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an4.000 de decese pe teren1.000 de decese n spitalCost de peste 1.000.000 $ pe caz</p></li><li><p>ETIOLOGIEAccidente rutiere 46%Cderi de la nlime 26%Accidente de sport 11%Prin arme de foc/njunghieri 10%Diverse 7%</p></li><li><p>INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN CERVICAL N TRAUMn funcie de mecanismul traumatismuluiDurere la nivelul gtuluiSensibilitate la palpare Percepie sczut a durerii:traumatism cranianconsum de alcool sau droguriretardare mintalcopiii sub 2 aniTraumatism penetrantSimptome sau semne neurologicePrezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului</p></li><li><p>INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE COLOAN CERVICAL3 incidene: lateral + odontoid + AP5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreaptCele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensieIncidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joaseCTTomografie convenionalRMN</p></li><li><p>Inciden lateralAspect normal</p></li><li><p>Inciden lateralImagine incomplet</p></li><li><p>Inciden antero-posterioarAspect normal</p></li><li><p>Inciden occipitomental (odontoid)Aspect normal</p></li><li><p>Inciden oblicAspect normal</p></li><li><p>Inciden oblicAspect normal</p></li><li><p>MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSERevzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612Toate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne neurologiceDou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au prezentat unul semnele prezentate n diapozitivul cu titlul Indicaiile radiografiilor de coloan cervical n traum</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAIILE CTVizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateralFracturi cu deplasare ale corpului vertebralSuspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebraleSuspiciunea de fractur neconfirmat radiografic</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALESuspiciune de fractur de apofiz odontoidCT artefactat de obiecte metaliceSuspiciunea fracturii suprafeelor articularePacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE/EXTENSIESubluxaie fr fractur evidentEdemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evidentLeziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fracturDurere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL CLINICABC (cu imobilizare riguroas a gtului)Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas se palpeaz regiunea cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtuluiExamenul clinic va pune n eviden:durere/sensibilitatedeformriedeme/echimozespasm muscularpoziie anormal a capuluidevierea traheei sau hematom </p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL NEUROLOGICActivitatea motorieTulburri ale sensibilitiiModificarea reflexelorDisfuncii autonomeTonusul sfincterului anal</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALE SEMNE CLINICEAreflexie flascRespiraie diafragmaticRspuns la durere doar n zona supraclavicularRspuns motor limitat la flexia antebrauluiPriapismoc neurogen</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALE OCUL NEUROGENSe datoreaz scderii aciunii simpaticuluiEste o vasodilataie periferic cu staz venoasHipotensiunea este asociat cu bradicardiaTratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropinMetilprednisolon i.v.</p></li><li><p>TRAUMATISMELE CERVICALE OCUL SPINALEste o leziune electric sau de depolarizareNU este un fenomen circulatorPoate reprezenta o afectare electric a funciei spinaleApare imediat dup leziuneManifestri: plegie scderea reflexelorRecuperare total la unii pacieni</p></li><li><p>TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALEImobilizare cu guler cervicalSe evit traciunea sau compresiaSe efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzorialeSe administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogenAntibiotice n cazul fracturilor deschiseConsult/internare NCH, ortopedieSteroizi n doze mari</p></li><li><p>EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZIThe Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placeboMulticentricSe compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo</p></li><li><p>NASCIS IIDescrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placeboDiagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 oreLot: 487 pacieni (84% brbai)Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni sensibilitatea la neparesensibilitatea la atingere finfuncia motorie</p></li><li><p>NASCIS II TRATAMENTEMetilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore)Placebo 170 pacieni</p></li><li><p>MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNImotornepareatingerePlacebo+10,7+5,9+4,6Metilpredn.+17,2+12,9+9,8Val. p0,0110,0010,020</p></li><li><p>NASCIS II COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%) Metilpr. Naloxon Placebo Val.pSuprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44</p></li><li><p>NASCIS II REZULTATEMetilprednisolon administrat n primele 8 ore:mbuntire semnificativ fa de placeboevident la 6 sptmni i la 6 lunievident pentru leziuni complete i incompleteNaloxon n primele 8 ore:nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placeboOricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo</p></li><li><p>NASCIS II CONCLUZIIMetilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de la producerea traumei</p></li><li><p>INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI CERVICALESindromul mduv anterioar acutNivel ascendent a deficitului neurologicFracturi cominutive (deschise)prin arm de foctraumatisme penetranteasocierea cu traumatism faringian posteriorFractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoasLeziune de arter vertebral</p></li><li>CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERALCele 7 vertebre cervicale i prima toracal3 linii:marginea anterioar a corpurilor vertebralemarginea posterioar a corpurilor vertebralemarginea anterioar a apofizelor spinoaseSpaiul prevertebral: de la C2 la C4 </li><li><p>Inciden lateralAspect normal</p></li><li><p>CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA APDistana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioarDedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-ShovelerDevierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulareNot: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral</p></li><li><p>Inciden antero-posterioarAspect normal</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALCLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISMFlexiesubluxaie anterioarluxaie bilateral a faetelor articularefractura cuneiform corpului vertebralfractura Clay-ShovelerExtensiesindrom spinal central - radiografie normalfractura n lacrimfractura de spnzurarefractura de arc posterior al atlantoidei </p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALCLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISMRotaieluxaie faetar unilateralCompresie verticalfractura Jefferson a atlasuluifractura corpului vertebralFractura odontoidtip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)tip II corpul/baza odontoideitip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALGRADUL DE STABILITATEStabilesubluxaia anterioarluxaia faetar unilateralfractura apofizar simplfractura simpl a vertebrelor cervicale inferioarefractura arcului posterior a atlasuluifractura de pilierfractura Clay-Shoveler</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALGRADUL DE STABILITATEInstabileluxaia faetar bilateralfracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)fractura de spnzurarefractura Jefferson a atlasuluifractura-luxaie de hiperextensie</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALSEMNE CERTE DE INSTABILITATEFracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioareDeplasarea orizontal &gt;3,5 mm a corpului vertebralAngulare cifotic &gt; 11 grade</p></li><li><p>INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALETipul leziunii % cu deficit neurologicFractura corpului vertebral3Fractura elementelor posterioare19Fractura elementelor posterioare ia corpului vertebral11Luxaie17Luxaie cu fractura elementelor posterioare27Luxaie cu fractura corpului vertebral56Luxaie cu fractura elementelor posterioarei a corpului vertebral61</p></li><li><p>NIVELUL LEZIUNII(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)LocalizareNr. fracturiLez. spinaleC161C2 (corp) 113C2 (odontoida) 40C342C465C51914C6127C7175Total:79</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura Jeffersonfractur cominutiv a atlasuluifractur ntre arcurile anterior i posterior a C1ruptura ligamentului atlantoid transversinstabil</p></li><li><p>Fractur Jefferson</p></li><li><p>Fractur JeffersonFragmente osoase la stnga apofizei odontoide</p></li><li><p>Fractur JeffersonAspect CT</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2fractur apofizar bilateral a C2de obicei fr leziune spinaledemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii</p></li><li><p>Fractura spnzuratului</p></li><li><p>Fractura spnzuratului</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALSubluxaia anterioarruperea ligamentelor posterioareligamentele anterioare intactedeplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormalpoate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura cuneiformligament intactstabil mecaniccu sau fr edemaierea esuturilor moiscderea nlimii anterioare a corpului vertebralfr linie de fractur vertical</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura corpului vertebralde obicei stabil d.p.d.v. mecanicligamentele posterioare intactelinii de fractur verticale i orizontaledeseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura n lacrim n flexie:instabiladesea se nsoete de sindrom de mduv anterioartoate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)</p></li><li><p>Fractur anterioar C4 n lacrim</p></li><li><p>Fractur C5 n lacrim n flexie </p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura n lacrim n extensie:instabil n extensiestabil n flexiefractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral</p></li><li><p>Fractur C5 n lacrim n extensie </p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALLuxaia faetar unilateralrest al faetei superioare n spaiul intervertebralstabil d.p.d.v. mecanicdeplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebraldeasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune)radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase</p></li><li><p>Luxaie faetar unilateral C5 C6</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALLuxaia interfaetar bilateralinstabilinciden crescut a leziunilor spinalecomplet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului vertebralincomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral</p></li><li><p>Luxaie faetar bilateral C5 C6</p></li><li><p>TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura Clay-Shoveleravulsia apofizelor spinoasecel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1stabilnu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort)poate fi markerul altor leziuni</p></li><li><p>Inciden lateral</p></li><li><p>Fractur Clay-Shoveler</p></li><li><p>Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial</p></li><li><p>Fractur de odontoid</p></li><li><p>Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial</p></li><li><p>Luxaie atlanto-axial</p></li><li><p>Fractur de odontoid i fractur-luxaie atlanto-axial</p></li><li><p>Fractur-luxaie C5 C6</p></li><li><p>Fractur-luxaie C5 C6Imagine CT</p></li><li><p>Fractur cominutiv C4</p></li><li><p>Fractur cominutiv C4Imagine CT</p></li><li><p>Fractur-luxaie C7 T1</p></li><li><p>COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALEHipoventilaie ce duce la pneumonieVrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicaleDurere datorat presiuniiDisreflexie autonom</p></li><li><p>AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRIINu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinaleNaloxonManitol/diureticeHipotermiaAntioxidanteBlocani ai canalelor de calciuBarbiturice</p></li><li><p>LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE3500 de decese n SUAAl treia modalitate de suicid, ca frecvenApare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea strii de contien - plegie - obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - decesSpnzurarea produce i seciune spinal nalt</p></li><li><p>LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARELeziunile posibile:cile aeriene compromise de hematomfractur de coloan cervicaltromboz carotidianfractur laringianedem cerebral / HICparalizia corzilor vocale</p></li><li><p>TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE I STRANGULAREEliberarea cilor aeriene / oxigenGuler cervicalHiperventilaieMetilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HICInternarea la ATIObservare cel puin 24 ore, pentru cile aerieneVerificarea funciei corzilor vocale dup detubareConsult LSM</p></li><li><p>REZUMATTrebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul evalurii primareSe decide dac sunt necesare radiografiiSe ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinalSe decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer</p></li></ul>