Traumatismo abdominal 2002 - traumatismo abdominal ocorre em aproximadamente 20% das leses civis que requerem operao. A distribuio regional, baseado no mecanismo de le

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    Copyright Moreira Jr. Editora.Todos os direitos reservados.

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    INTRODUO

    O traumatismo abdominal ocorre emaproximadamente 20% das leses civisque requerem operao. A distribuioregional, baseado no mecanismo de le-so varivel. A populao de idosostem aumentado significativamente nasltimas dcadas. Em 1991, a expectati-va de vida de homens e mulheres aonascer foi estimada em 72 e 79 anos,respectivamente. A proporo de pes-soas acima de 65 anos tem aumentadoe esperado compreender mais de umquarto da populao no ano de 2025.Muitos estudos demonstram que a do-ena em pacientes idosos est relacio-nada com mortalidade relativamente ele-vada, porm a mortalidade atribuda aotratamento operatrio relativamenteinfreqente(4,13,14,23).

    Um conceito importante no manu-seio cirrgico do paciente idoso, comoem qualquer pessoa potencialmentedoente, a questo do procedimento

    eletivo ou de emergncia. Relatos daliteratura tm demonstrado que proce-dimentos de emergncia esto associ-ados com os mais elevados ndices demorbidade e mortalidade. Existem di-ferenas nos mecanismos de leso nopaciente idoso daqueles do pacientejovem em que a queda da prpria altu-ra o mais freqente tipo de leso doidoso e 70% de todas as mortes devi-do queda esto na populao geri-trica. O idoso pedestre um dos princi-pais grupos de risco para acidentesautomobilsticos(8,15,17).

    Embora a incidncia de leses nopaciente idoso seja menor que em ou-tros grupos de idade, os idosos so maisprovveis de morrer por estas leses.Um ndice de mortalidade total de 15%tem sido registrado em pacientes acimade 70 anos de idade(4,7,11).

    Pretendemos com este estudo ava-liar pacientes com idade igual ou supe-rior a 60 anos, vtimas de traumatismoabdominal.

    Traumatismo abdominal no paciente idosoAbdominal trauma in elderly patients

    Orlando Jorge Martins TorresProfessor adjunto-doutor e coordenador daDisciplina de Clnica Cirrgica III - UniversidadeFederal do Maranho (UFMA).

    Eliane Lopes MacedoJeannie Valria Gonalves Costarica Regina Gomes PiccianiPaulo Mrcio Sousa NunesRicardo Lima PalcioUniversidade Federal do Maranho (UFMA).

    rico Brito CantanhedeClnica Cirrgica da Universidade Federal doMaranho (UFMA).

    Trabalho realizado no Servio de Cirurgia deUrgncia do Hospital Municipal Djalma Marques -So Lus - MA.

    Endereo para correspondncia:

    Dr. Orlando Torres - Rua Ipanema, 01Ed. Luggano Bloco I / 204 - So FranciscoCEP 65076-060 - So Lus - MA.E-mail: otorres@elo.com.br

    Unitermos: traumatismo abdominal, paciente idoso.

    Uniterms: abdominal trauma, elderly patients.

    RESUMO

    Este estudo tem por objetivo analisar 49 pacientes submetidos a tratamentocirrgico devido a trauma abdominal com idade superior a 60 anos, no perodo dejaneiro de 1995 a junho de 1998. Havia 44 pacientes do sexo masculino (89,8%) e 5do sexo feminino (10,2%). O ferimento produzido por arma branca foi o mais fre-qentemente observado, em 26 pacientes (53,1%). Todos os pacientes foram sub-metidos a tratamento cirrgico e a reconstruo primria intestinal, esplenectomia ehepatorrafia foram os procedimentos mais utilizados. A infeco da ferida operatriaocorreu em cinco pacientes (10,2%) e foram observados cinco bitos devido a cho-que hipovolmico (10,2%). Os autores concluem que o trauma abdominal condi-o comum no paciente idoso e o tratamento cirrgico pode ser complicado nestespacientes.

    PACIENTES E MTODO

    No perodo de janeiro de 1995 a ju-nho de 1998, foram analisados no Ser-vio de Cirurgia de Urgncia do Hospi-tal Municipal Djalma Marques, So Lus- MA, pronturios de 49 pacientes comidade igual ou superior a 60 anos, vti-mas de traumatismo abdominal. Havia44 pacientes do sexo masculino (89,8%)e 5 do sexo feminino (10,2%). A idademdia foi de 67,5 anos, com extremosde 60 e 86 anos. Foram definidos comohipovolmicos aqueles pacientes comsinais vitais registrados em pronturios

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    (presso sistlica menor que 90 mmHg,pulso maior que 100 bpm), sinais clni-cos (sudorese, palidez cutneo-mucosa,oligria) ou definies de choque, dadopelo mdico que realizou o primeiroatendimento. Para localizar o ferimentoutilizamos a seguinte diviso anatmi-ca: hipocndrio direito, epigastro, hipo-cndrio esquerdo, flanco direito, meso-gastro, flanco esquerdo, fossa ilaca di-reita, hipogastro, fossa ilaca esquerda,regio lombar e ferimento traco-abdo-minal. As complicaes ps-operatriasforam definidas como aquelas que sur-giram no perodo em que o pacientepermaneceu internado ou at 30 dias dotratamento. Foram analisadas as doen-as associadas nestes pacientes.

    RESULTADOS

    O traumatismo abdominal foi maisfreqentemente observado no grupoetrio de 60 a 64 anos (Tabela 1).

    Destes pacientes, 35 (71,5%) foram v-timas de ferimentos penetrantes, dos quaiso agente mais comum foi a arma branca,em 26 pacientes (53,1%) (Tabela 2).

    Doze pacientes (24,5%) apresentavamsinais clnicos de choque hipovolmico na

    admisso. Destes, quatro (33,3%) evolu-ram para bito. A anestesia geral foi uti-lizada em todos os pacientes.

    A regio abdominal mais atingida foia epigstrica, em nove pacientes (18,3%)(Tabela 3).

    A presena de eviscerao omentalocorreu em quatro pacientes (8,2%). Otempo transcorrido entre o trauma abdo-minal e a interveno cirrgica em 20,4%dos pacientes foi inferior a 24 horas.

    O tempo operatrio variou de 45 a190 minutos. Em 13 pacientes (26,6%)no foram observadas leses de rgosintra-abdominais (laparotomia negativa).

    O rgo intra-abdominal mais atin-gido foi o intestino delgado em 12 paci-entes (24,5%) (Tabela 4).

    O procedimento cirrgico realizadocom mais freqncia foi a rafia primriaintestinal em 12 pacientes (Tabela 5).

    Todos os pacientes fizeram uso deantimicrobianos e a ampicilina foi o maisfreqentemente utilizado, em 18 pacien-tes (36,7%).

    TABELA 2Distribuio dos pacientes, de acordo com

    o agente do trauma

    Trauma N %

    Penetrante 35 71,4- arma branca 26 53,0- arma de fogo 9 18,4

    Contuso 14 28,6

    TABELA 1Distribuio da freqncia de trauma

    abdominal nos pacientes quanto faixaetria

    Faixa etria (anos) N %

    60 a 64 27 55,2

    65 a 69 8 16,5

    70 a 74 7 14,2

    75 a 79 3 6,2

    >80 4 8,0

    TABELA 3Regio topogrfica abdominal atingida

    Regio N %

    Epigastro 9 18,4

    Mesogastro 8 16,3

    Flanco esquerdo 7 14,3

    Lombar 6 12,2

    Traco-abdominal 5 10,2

    Hipocndrio esquerdo 3 6,1

    Mais de uma regio 11 22,5

    TABELA 4rgos abdominais atingidos

    rgo atingido N %

    Intestino delgado 12 24,5

    Leses vasculares 11 22,5

    Fgado 11 22,5

    Clon 9 18,4

    Bao 8 16,3

    Diafragma 3 6,1

    Outros 12 24,5

    Obs: Alguns pacientes apresentaram mais de umrgo lesado.

    TABELA 5Conduta cirrgica utilizada

    Conduta cirrgica N %

    Rafia intestinal 14 28,6

    Esplenectomia 8 16,3

    Hepatorrafia 8 16,3

    Colostomia 7 14,3

    Rafia vascular 3 6,1

    Ligadura vascular 3 6,1

    Outros 18 36,0

    Obs: Em alguns pacientes foi realizado mais deum procedimento cirrgico.

    TABELA 6Distribuio quanto ao tempo de

    internao

    Tempo de internao N %

    < 24 horas 5 10,2

    entre 2 e 10 dias 38 77,6

    > 10 dias 6 12,2

    Total 49 100

    O tempo de internao foi de at dezdias em 43 pacientes (87,8%) (Tabela 6).

    Apenas dois pacientes (4,0%) donosso estudo apresentaram doenasassociadas, diabetes mellitus e hiperten-so arterial.

    As complicaes ps-operatrias ob-servadas foram fstula digestiva em doispacientes (4,1%), infeco da ferida ope-ratria em cinco pacientes (10,2%), ate-lectasia em trs pacientes (6,1%) e derra-me pleural em um paciente (2,0%). Nohouve a associao de complicaes ps-operatrias com a idade dos pacientes.

    Houve cinco bitos (10,2%), todosdevido a choque hipovolmico no transo-peratrio. Destes pacientes, trs (60,0%)apresentaram leso de vscera macia(bao, dois; fgado, um) devido contu-so abdominal. Dois pacientes (40,0%)apresentaram idade maior ou igual a 80anos.

    DISCUSSO

    Os idosos constituem o grupo de in-divduos de maior perspectiva de taxa

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    de crescimento populacional, sendo pro-jetada para aumentar em aproximada-mente 18% nos prximos dez anos eacima de 50% nos 50 anos. Apesar demenos expostos ao trauma, apresentammaior taxa de mortalidade e, dependen-do das doenas associadas, levam aospiores resultados com maiores compli-caes ps-operatrias e maior tempode permanncia hospitalar(3,5,9).

    Com o aumento da sobrevida, o pa-ciente idoso passa a se expor cada vezmais a traumatismo abdominal. No pas-sado, o trauma relacionado a trabalhoindustrial era observado menos freqen-temente no idoso. O aumento da inde-pendncia do paciente idoso e o maiorenvolvimento destes em atividadescomo reparo do lar, prticas esportivase atividades de recreao colocam es-tes pacientes em leses de risco(6,10).

    A prevalncia de doenas comrbi-das ou condies preexistentes no trau-ma na populao geral estimado en-tre 8,8% e 19,3%. Estas mesmas condi-es preexistentes so comuns na po-pulao idosa onde durante a quartadcada de vida de 17%, na sexta d-cada atinge 40% e se eleva para 69%na oitava dcada ou aos 75 anos. Temsido observado que no grupo com con-dies preexistentes o mecanismo dotrauma era muito mais provvel ser de-vido a trauma contuso que na popula-o total de trauma(10,12,19,20,21).

    O trauma contuso no idoso est au-mentando rapidamente. O trauma aquinta principal causa de morte em pa-cientes com idade igual ou superior a65 anos. Embora este grupo represente11% da populao, eles compreendem25% de todos as leses fatais(1,2,16). Otrauma contuso, com leso de vsceramacia, observado no presente estudo,foi indicador de mortalidade no pacien-te idoso.

    Estes pacientes freqentemente apre-sentam leso esplnica ou heptica comconseqente choque hipovolmico. Opaciente idoso tolera menos as situa-es de hipovolemia severa e a reposi-

    o em situaes de emergncia podeno ser satisfatria.

    Mais importante que a idade crono-lgica, a doena concomitante um fa-tor prognstico na avaliao do risco deinterveno cirrgica no paciente idoso.A presena de doena significante nosistema cardiovascular, respiratrio erenal marcadamente aumentam o riscopr-operatrio. A presena de distrbi-os do sistema nervoso central ou outrascondies mdicas como cncer e dia-betes so importantes indicadores prog-nsticos. O paciente idoso, quando com-parado com o paciente jovem, apresen-ta resposta semelhante em situaes detrauma, entretanto quando este mesmopaciente apresenta diabetes mellitus ouhipertenso arterial descompensados, oprognstico se altera de forma conside-rvel e as complicaes aumentam como nmero de doenas associadas(10,15).

    A presena de doenas associadas,condio comum no paciente idoso, empaciente portador de traumatismo abdo-minal eleva as chances desses pacien-tes desenvolverem complicaes nops-operatrio(19,20,21). Tem sido observa-do incidncia de hipertenso arterial deat 20% e diabetes mellitus em at 30%destes pacientes. No presente estudo,observamos apenas 2% de pacientescom hipertenso arterial e 2% com dia-betes mellitus. No observamos interfe-rncia da doena associada nos ndicesde morbimortalidade. Entretanto tem sidoobservado que a severidade da doenae as doenas associadas so mais im-portantes que a idade do paciente empredizer complicaes ps-operatrias.

    A laparotomia negativa ou no tera-putica deve ser observada com caute-la no paciente idoso, pois, apesar deapresentar baixa morbidade na popula-o geral, no paciente idoso pode apre-sentar-se de forma severa. Naquelespacientes com eviscerao omental, le-ses de rgos abdominais so obser-vadas em at 80% dos pacientes(18,22).

    Diferentes estudos tm demonstra-do que procedimentos de emergncia

    esto associados com maior ndice demorbidade e mortalidade. No pacienteidoso algumas condies mrbidasperioperatrias severas, como infarto domiocrdio, embolia pulmonar, alteraesneurolgicas, disfuno renal ou venti-lao mecnica prolongada, so maisobservadas no grupo de emergncia(20,7% versus 7,5%).

    SUMMARY

    The aim of the present study is toanalyze 49 patients underwent to surgi-cal treatment due to abdominal traumawith age over 60 years old from january1995 to june 1998. There were 44 male(89.8%) and 5 female (10.2%). The mostcommon agent was abdominal stabwounds in 26 patients (53.1%). The pa-tients underwent to surgical treatmentand primary reconstruction of the smallbowell, splenectomy and hepatorrhaphywere the most common procedures. Sur-gical wound infection occurred in 5 pa-tients (10.2%) and there were 5 deathsdue to hypovolemic shock (10.2%). Theauthors concluded that abdominaltrauma is common in elderly patients andsurgical treatment may be complicatedin these patients.

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