Traumatismo Torax Pauta Oficial(2)

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    03-Jul-2015

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<p>TRAUMATISMOS DE TORAX PAUTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUGA TORCICAAUTOR: Dra. LILIANA ALVAREZ REVISOR: Dr. EDUARDO ARRIBALZAGA Ao 2008</p> <p>TRAUMATISMO DE TORAX PAUTAS DE MANEJO. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORCICA</p> <p>Se define TRAUMA, como el dao intencional producido al organismo por exposicin brusca a una fuente de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica o radiante que supera su margen de tolerancia o a la auncia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxgeno. El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos etarios, y la primer causa entre 1 y 45 aos. Es el responsable de 2 de cada tres muertes en nios, y de 3 de 4 muertes en adultos. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS.</p> <p>SEGN MECANISMO DE PRODUCCINPENETRANTES O ABIERTOS Herida de arma blanca Punzantes Cortantes Heridas de proyectil de arma de fuego De baja velocidad (&lt; 750 m/s) De alta velocidad (&gt; 751 m/s) Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)</p> <p>NO PENETRANTES O CERRADOS</p> <p>Accin directa ( golpe o choque directo) Accin indirecta Compresin Alteracin de la velocidad</p> <p>2</p> <p> Aceleracin brusca Desaceleracin brusca Torsin Deslizamiento Inmersin</p> <p>SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO Torcicos puros Torcicos combinados o politraumatismos Cervicotorcicos Toracoabdominales Craneales y torcicos SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA Grado 1 ( No comprometen pleura) Grado 2 Penetran pleura parietal Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen otras cavidades) Grado 3 Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin</p> <p>cervical ( Dos cavidades) Grado 4 Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones) SEGN EL ESTADO HEMODINMICO3</p> <p>Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial: 90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria Anormales o descompensados hemodinamicamente Presin Arterial: 90/60 o , Frecuencia Cardaca: 120 o , oligoanuria o anuria.</p> <p>Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del tiempo) o inestables. ATENCION PREHOSPITALARIA Est normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)</p> <p>ATENCION HOSPITALARIA Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de frecuencia diferentes). El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas despus del trauma. Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado. Se siguen las pautas ATLS Se realiza el ABCDE, la evaluacin primaria, la resucitacin simultnea y la evaluacin secundaria. En el caso de focos hemorrgicos en cavidades, es imprescindible su deteccin y para esto se utiliza el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que permite la evaluacin del abdomen y del pericardio, del lquido pleural EFAST, Y del lquido en las extremidades, FASTER. Para la categorizacin inicial se utiliza TRISS, mediante el empleo del TSR (Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de lesin anatmica). PRINCIPALES LESIONES TORCICAS. DOCENA MORTAL SEIS LESIONES RPIDAMENTE FATALES (Se detectan en evaluacin primaria) Obstruccin de la va area Neumotrax Hipertensivo</p> <p>4</p> <p> Neumotrax Abierto</p> <p> Taponamiento cardaco Hemotorax masivo Trax inestable SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluacin secundaria)</p> <p> Lesiones traqueobonquiales Ruptura diafragmtica Lesin esofgica Contusin pulmonar Ruptura artica Contusin miocrdica</p> <p>LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES Neumotrax simple, evidente u oculto</p> <p> Hemotorax simple Enfisema Fracturas costales Fractura de Esternn o Escpula OBSTRUCCIN DE LA VIA AREA Durante la valoracin de A, se debe valorar la permeabilidad de la va area y que B ventilacin sea efectiva. Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria pensar: Neumotrax Enfisema subcutneo o</p> <p>mediastinal5</p> <p>Neumotrax hipertensivo Neumotrax abierto</p> <p>Fracturas costales mltiples Trax inestable</p> <p>Durante la valoracin de C, frente a anemia o shock hipovolmico, pensar en: Hemotorax masivo Taponamiento cardaco Ruptura Artica La mayora de los traumatismos torcicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o procedimientos quirrgicos menores: 1) Toracocentesis 2) drenaje pleural 3) Pericardiocentesis 4) Ventana xifopericrdica 5) Cricotiroidotoma 6) Traqueostoma. DRENAJE PLEURAL Consideraciones tcnicas Sitio correcto .4 o 5 espacio intercostal, lnea medio axilar</p> <p> Anestesia local, o apoyo anestsico Incisin de 4 cm.Palpacin con dedo del cirujano al abrir la pleura parietal Tubo de 8 a 9 mm de dimetro interno</p> <p>Contraindicada la utilizacin de Trcares de puncin percutnea</p> <p> Conexin a Bulau Control radiogrfico Complicaciones Relacionadas a la asepsia. Realizar profilaxis con cefalosporina de</p> <p>primera generacin</p> <p>6</p> <p> Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% por fallas tcnicas.</p> <p>NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Ocurre cuando una lesin permite la entrada de aire al espacio pleural durante la inspiracin, sin que pueda salir durante la espiracin. Esto lleva al colapso pulmonar, con desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto, se disminuye el retorno venoso por angulacin de las cavas, compromete el gasto cardaco y el otro pulmn.El diagnstico es clnico: taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje supraclavicular e intercostal, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular, distencin de venas del cuello, desviacin de la trquea cianosis Tratamiento Descomprimir inmediatamente, con puncin catter teflonado</p> <p>calibre 12 o 14, en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular, con lo cual lo convierte en normotensivo. Proceder a la colocacin de avenamiento pleural bajo agua en</p> <p>4 espacio intercostal lnea medio clavicular. NEUMOTORAX ABIERTO Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales con cada espiracin, se produce un ruido caracterstico llamado traumatopnea.si la apertura de la pared torcica es igual o mayor que 2/3 de la trquea, se producir dificultad ventilatoria, desplazamiento mediastnico y compromiso hemodinmico. Tratamiento. Colocar un apsito, fijo por tres de sus extremos, sobre la brecha. Colocar drenaje torcico, lejos de la brecha parietal</p> <p>.TORACOTOMIA. Puede ser necesario , luego del debridamiento, colgajos y/o</p> <p>colocacin de mallas</p> <p>7</p> <p>TAPONAMIENTO CARDACO Incremento de la presin intrapericrdica, con deterioro hemodinmico con incarceracin de sangre en el pericardio. Trada de Beck caracterizada por elevacin de la presin venosa central con ingurgitacin yugular, disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos alejados (solo presente en 30% de los casos). Se observa en ocasiones el signo de Kussmaul, aumento de la presin venosa central durante la inspiracin. Tratamiento 1) Puncin pericrdica, con expansin controlada 2) Toracotoma anterolateral izquierda, si es necesario con prolongacin esternal. Si hay dudas de lesin cardaca por ausencia de hemopericardio, se propone: 1) FAST, 2) Exploracin directa del pericardio por ventana subxifoidea, y videotoracoscopia o pericardioscopa. (En pacientes estables). La pericardiocentesis tiene valor diagnstico solo cuando es positiva, y no est exenta de complicaciones. HEMOTORAX MASIVO. Es la presencia de ms de 1500 cc o 1/3 de la volemia en el espacio pleural. El diagnstico es clnico. Tratamiento. El primer tratamiento debe ser la reposicin de volumen, con soluciones cristaloides calientes, al mismo tiempo que se drena el espacio pleural. La necesidad de realizar una toracotoma est determinad por la inestabilidad hemodinmica y la regularidad del sangrado en el tiempo (250 ml/h), y no por la magnitud de la prdida inicial.</p> <p>8</p> <p>PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORESTORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIN Es aquella que se efecta sin preparacin previa del</p> <p>paciente y se lleva a cabo en el departamento de emergencia o en el quirfano, considerada como parte inicial de la toracotoma de resucitacin inicial. TORACOTOMIA TEMPRANA Se efecta con preparacin previa del paciente, en</p> <p>quirfano y bajo circunstancias ms controladas, y de estabilidad del paciente. Temprana Urgente: Sin ningn estudio complementario previo, Temprana no urgente: Da tiempo para preparar al paciente y efectuar estudios complementarios previos.</p> <p>Una vez abierto el trax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la toracotoma de emergencia: Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmn Abrir el pericardio y campear o suturar una herida cardaca</p> <p> Realizar masaje cardaco a cielo abierto Clampear el hilio pulmonar o torsin del mismo si est</p> <p>sangrando activamente, en forma intermitente clampear la aorta torcica descentente supradiafragmtica o efectuar compresin digital de la misma. OBJETIVOS DE LA TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA</p> <p> Liberar el taponamiento cardaco</p> <p>9</p> <p> Controlar la hemorragia cardaca o la hemorragia intravascular torcica Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural Masaje cardaco abierto Oclusin temporal de la aorta, para redistribuir el flujo sanguneo a miocardio y limitar la hemorragia infradiafragmtica La oclusin de la aorta, por disminuir al 10% de lo normal el flujo sanguneo al abdomen, riones y mdula, solo debe usarse, en las siguientes circunstancias: Lesin cardaca penetrante, con signos vitales presentes, y</p> <p>tiempo de traslado breve. Pacientes en paro cardaco y trauma torcico ,si llegan al departamento de emergencias con signos vitales Pacientes con hemorragia abdominal exsanguinante. La toracotoma de emergencia est CONTRAINDICADA, en pacientes con trauma torcico, cerrado o penetrante que no presentan ningn signo vital en el departamento de emergencia o en la escena.</p> <p>CIRUGA DEL CONTROL DEL DAO EN TRAUMA TORCICO Se define as a la tctica quirrgica que consiste en realizar maniobras simples y rpidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminacin por ruptura de vsceras huecas en pacientes declarados in extremis. El objetivo es acortar los tiempos quirrgicos para continuar la reanimacin en la unidad de terapia intensiva, difiriendo as las reparaciones definitivas. La triada de la muerte, acidosis, coagulopata, hipotermia, constituy , la indicacin inicial para control del dao. En la actualidad el control del dao se indica, en traumatismos catastrficos, con los siguientes factores crticos en el pre o intraoperatorio,:10</p> <p> Hipotermia( Temperatura central menor de 35) Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de emergencias Acidosis ,con PH menor de 7.30 Lesin sangrante no pasible de reparacin primaria Coagulopata Mala respuesta a la resucitacin intraoperatoria efectuada Transfusin de diez unidades de sangre</p> <p> Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirrgico Tiempo quirrgico prolongado, ms de 90 minutos Trauma torcico combinado Reposicin de volumen de ms de doce litros en total Trauma cerrado de alta energa Prdida sangunea mayor de 5000 mililitros Situacin de necesidad La ciruga de control de daos es en etapas: PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga area SEGUNDA ETAPA: Resucitacin en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia, acidosis, coagulopatia. TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones. REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mnimas reparaciones definitivas, usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para acortar al mximo los tiempos quirrgicos de este modo. TRAUMA VASCULAR TORACICO. CONTROL DEL DAO Toracotoma de Emergencia. Paradigma del control del dao</p> <p> Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)11</p> <p> Clampeo del hilio pulmonar Tractotoma Pulmonar Maniobra de Shoemacker( Clampeo intrapericrdico de venas cavas) Packing intratorcico Abordaje ideal, Toracotoma anterolateral izquierda, con</p> <p>esternotoma transversa, y toracotoma contralateral (Clam-Shell). LESIONES ESOFGICAS Sutura primaria y drenaje mediastinal Drenaje con tubo en T Desfuncionalizacin esofgica y drenaje perilesional; reconstruccin</p> <p>en dos etapas. Prevencin de la mediastinitis LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Colocacin de una va area a travs de la lesin Uso de intubacin selectiva Clampeo cruzado del hilio pulmonar Lobectoma atpica o neumonectoma como ltimo recurso, en masa o sutura mecnica LESIONES CARDACAS Sutura directa de la lesin Taponamiento con sonda baln de Foley Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias Maniobra de Sauerbruch Maniobra de Shoemacker ( Clampeo por dos minutos de ambas cavas)</p> <p>12</p> <p> Movilizacin del corazn En moribundos, cierre en masa de la pared, con pinzas de campo, se</p> <p>pueden dejar clamps vasculares y cierre solo de piel, o cierre con bolsa de Bogot. OBJETIVO: Evitar el sndrome compartimental torcico.</p> <p>TRAUMATISMOS PENETRANTESPueden identificarse lesiones cervicales (traumas laringotraqueales), e intratorcicas (traqueobronquicas) LESIONES LARINGOTRAQUEALES Las lesiones en la zona I y II del cuello, deben ser abordadas por cervicotoma, si es necesario se prolongar con una esternotoma media parcial o total. Si hay una transeccin laringo traqueal luego de la cervicotoma, se busca digitalmente el cabo distal, se toma con pinzas allis, se lo remolca y se intuba, ventilando correctamenta al paciente, para luego una vez compensado, efectuar una anastomosis termino-terminal, pudiendo efectuar una traqueostoma de proteccin distal a la lesin. Si tiene lesiones asociadas en mediastino superior, sera de eleccin la esternotoma media, aunque el cirujano general puede no estar entrenado en este tipo de abordajes. LESIONES TRAQUEALES INTRATORCICAS O BRONQUIALES Las lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales derechas o proximales izquierdas, a menos de dos centmetros de la carina pueden abordarse por toracotoma posterolateral derecha.Si la lesin es bronquial izquierda a mas de 3 centmetros de la carina el abordaje ser por toracotoma izquierda. Se debe realizar la sutura y protegerla con un colgajo de pleura, pericardio o pulmn Si hay disrupcin traqueal debe intubarse ms all del rea lesionada o intubar el bronquio izquierdo si se intenta una toracotoma derecha.</p> <p>13</p> <p>.Si la disrupcin es a mas de 2 centmetros de la carina, el uso de un bloqueador intrabronquial permite ocluir el bronquio del lado lesionado y ventilar el otro pulmn con presin positiva.Las resecciones pulmonares en agudo por lesiones traqueobronquicas tienen alta mortalidad</p> <p>LESIONES PLEURALESNEUMOTORAX Habitualmente se encuentra asociado a hemotorax.En trauma cerrado, acompaa a la contusin severa en un 20% como nica manifestacin. La radiografa torcica, si es posible de pie, es fundamental para su diagnstico. Si es muy pequeo, puede constituir un neumotrax oculto, el cual s ser evidenciado por Tomografa computada de trax. La ecografa tambin es til para eldiagnstico.Ante la evidencia de un neumotrax en la radiografa convencional, en la tomografa o ante la presen...</p>