Triagem Neonatal Objetivos Fundamentos teóricos da Triagem Neonatal Triagem Neonatal Ampliada – Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Futuro da triagem

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    22-Apr-2015

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<ul><li> Slide 1 </li> <li> Triagem Neonatal Objetivos Fundamentos tericos da Triagem Neonatal Triagem Neonatal Ampliada Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Futuro da triagem neonatal Papel da Gentica Mdica no futuro da Triagem Neonatal e da Pediatria Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais: Uma experincia positiva de Triagem Neonatal Objetivos Fundamentos tericos da Triagem Neonatal Triagem Neonatal Ampliada Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Futuro da triagem neonatal Papel da Gentica Mdica no futuro da Triagem Neonatal e da Pediatria Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais: Uma experincia positiva de Triagem Neonatal Triagem Neonatal Marcos Jos Burle de Aguiar NUPAD Faculdade de Medicina UFMG </li> <li> Slide 2 </li> <li> Triagem Neonatal Conceito Identificar entre os recm-nascidos aparentemente sadios, aqueles que tm (ou iro provavelmente desenvolver) uma doena e que podem se beneficiar da deteco e interveno precoces. Pellegrino E. 2008 </li> <li> Slide 3 </li> <li> Triagem Neonatal Conceito Idia tentadora: submeter todas as doenas triagem neonatal </li> <li> Slide 4 </li> <li> reas Critrios para a triagem populacional (Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper No 34. Geneva WHO; 1968) 1. Conhecimento da doena 2. Conhecimento do teste 3. Tratamento 4. Custos A condio deve ser um problema importante de sade Deve haver um tratamento aceitvel para os pacientes afetados Deve haver recursos para o diagnstico e tratamento Deve haver um perodo de latncia Deve haver um teste ou exame adequado O teste deve ser aceito pela populao A histria natural da condio, incluindo a passagem do estado latente manifestao da doena deve ser adequadamente compreendido Deve haver uma poltica aceitvel sobre quem vai tratar os pacientes Deve haver uma relao custos/benefcios adequada A deteco dos pacientes deve ser contnua e no uma ao espordica </li> <li> Slide 5 </li> <li> Caractersticas de um Sistema de Triagem Neonatal Academia Norte-Americana de Pediatria Colgio Americano de Gentica Mdica 1. Triagem: teste dos recm-nascidos 2. Follow-up (busca ativa): localizao rpida, seguimento e referncia dos resultados positivos 3. Diagnstico: Firmar ou excluir o diagnstico 4. Manuseio: Planejamento rpido e implantao de terapia de longo prazo 5. Avaliao: validao dos testes utilizados, verificao da eficincia da busca ativa e interveno, verificao do benefcio do paciente, da famlia e da sociedade Triagem Neonatal </li> <li> Slide 6 </li> <li> Laboratrio x </li> <li> Slide 7 </li> <li> RiscosBenefcios Deteco pr-sintomtica de doenas graves e tratveis Preveno de retardo mental/bito Possibilidade de aconselhamento gentico Falso negativos Falso positivos Detectar falsa paternidade Detectar doenas com tratamento ineficaz Triagem Neonatal </li> <li> Slide 8 </li> <li> Histrico Incio da dcada de 60: Robert Guthrie Triagem para fenilcetonria Hipotireoidismo congnito Progresso lento Hemoglobinopatias (doena falciforme) Galactosemia </li> <li> Slide 9 </li> <li> Triagem Neonatal Dcada de 90: Introduo da Espectrometria de massa em tandem (MS/MS) Permite diagnosticar mais de 50 doenas em dois minutos Expanso significativa da triagem neonatal Ampliao da triagem neonatal </li> <li> Slide 10 </li> <li> Triagem Neonatal Melhoria dos Programas de triagem em todos os Estados Identificar as melhores tecnologias Treinar pessoal para ao rpida Capacitar mo de obra para atender os RN Ampliao da triagem universal Recomendaes ACMG - 2004 </li> <li> Slide 11 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG - 2004 Consultou 289 indivduos: experts, clnicos e consumidores 89 condies em considerao Apresentou um inqurito com 14 critrios Estabeleceu um ponto de corte para determinar as condies aprovadas </li> <li> Slide 12 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG 2004 Uso de plataformas multiplex (nfase no seu uso) Introduo de 29 patologias principais (Core conditions) Alvos secundrios: 25 patologias, 20 das quais fazem parte do diagnstico diferencial e so identificadas no processo diagnstico das condies principais (secondary targets) </li> <li> Slide 13 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG - Crticas Testes com boas sensibilidade e especificidade Histria natural bem compreendida Tratamento disponvel e eficaz que pode prevenir: todos os sintomas (4 condies) a maioria dos sintomas (10 condies) em algum grau alguns dos sintomas (15 condies) The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December 2008 As 29 condies primrias tm: </li> <li> Slide 14 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG - Crticas No tm uma histria natural compreendida No tm tratamento Ou no tm histria natural compreendida, nem tratamento A necessidade da triagem de 20 delas um mero acidente do protocolo de teste. Um evento no desejvel. The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December 2008 As 25 condies secundrias: </li> <li> Slide 15 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG - Dificuldades Raridade das doenas: maioria menos de 1:100.000. No h resultados de acompanhamentos prolongados. Prognsticos estabelecidos com base em poucos casos. Algumas condies nunca se tornaro sintomticas. Algumas com tratamento complexo e resultados questionveis. Diagnstico precoce no melhora o prognstico. Nmero de falsos positivos e ansiedade gerada. </li> <li> Slide 16 </li> <li> http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5737a2.htm </li> <li> Slide 17 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG Exemplo ilustrativo Experincia de Wiscosin Em novembro de 2008, 43 estados triavam para deficincia de 2-metilbutiril- coenzima A desidrogenase (2-MBG) At 2000, 5 casos descritos no mundo, alguns com atraso grave do desenvolvimento e do crescimento, convulses, atrofia muscular e/ou paralisia cerebral, outros completamente assintomticos. Alguns tratados com resultados inconclusivos Entre 2000 e 2006, 27 pacientes foram diagnosticados com 2-MBG, 26 descendentes de Hmong. Maioria foi tratada com dieta hipoprotica + carnitina, com adeso muito varivel Em 2007: Todos assintomticos Rotulao e estigmatizao de pacientes - DIVERSOS PERMANECERIAM ASSINTOMTICOS SEM TRATAMENTO </li> <li> Slide 18 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG Outro exemplo: Deficincia de dienol-CoA redutase (DE-RED) Incidncia desconhecida Um nico caso relatado Sintomas causado pela doena? Coincidncia? O relato do ACMG comenta que a sensibilidade e especificidade do marcador primrio tambm so desconhecidos, bem como a disponibilidade, custo e eficcia de qualquer tratamento. No detectada como diagnstico diferencial de qualquer outra condio Novembro de 2008 triagem exigida por lei em 16 estados e oferecidas em trs outros </li> <li> Slide 19 </li> <li> Triagem Neonatal Recomendaes ACMG -Dificuldades Doenas muito raras X nmero de falso positivos MSUD nos EUA (2007): 3.364.612 RN triados 1.249 exames positivos 18 afetados 1.231 falsos positivos Incidncia 1:180.000 Valor preditivo positivo: 1,4% Sensibilidade 100% Especificidade 99,96 National Newborn Screening Information System www2.uthscsa.edu/nnsis, (2009) </li> <li> Slide 20 </li> <li> Triagem Neonatal Significado da deciso do ACMG Do ponto de vista prtico no importa se a doena pertence ao grupo principal ou secundrio. Foi recomendada a triagem mandatria de dois grupos de doenas: O relativamente pequeno grupo de doenas tratveis e bem compreendidas, que satisfaz aos critrios clssicos de Wilson &amp; Jungner Um grupo muito maior de doenas no tratveis e pouco compreendidas que no seguem aqueles critrios, mas que podem ser diagnosticadas por uma plataforma multiplex </li> <li> Slide 21 </li> <li> Triagem Neonatal Reaes introduo da espectrometria de massa em tandem Reaes diferente nos diversos pases: EUA Japo Austrlia Holanda Alemanha Inglaterra </li> <li> Slide 22 </li> <li> Triagem Neonatal Reaes introduo da espectrometria de massa em tandem Problemas mais abordados Desafio Teraputico: quem tratar? Fentipos leves Doenas com pouca ou nenhuma significncia clnica Propostas teraputicas baseadas em poucos casos Possibilidade de efeitos tardios ainda no reconhecidos Nmero de falsos positivos Avaliao dos resultados (longo prazo) </li> <li> Slide 23 </li> <li> Programa Estadual de Triagem Neonatal do Estado de Minas Gerais Vinculado ao Programa Nacional de Triagem Neonatal - 2001 </li> <li> Slide 24 </li> <li> Diagnstico Neonatal Precoce Reduo da Morbi-Mortalidade por Fenilcetonria Fibrose Cstica Objetivos do Programa Doena Falciforme Hipotireoidismo Congnito </li> <li> Slide 25 </li> <li> Crianas triadas - 1994 a 31/07/2012 Fonte: UFMG/NUPAD Fenilcetonria 4.592.997 Hipotireoidismo Congnito 4.592.997 Doena Falciforme 3.721.379 Fibrose Cstica 2.248.261 Incio | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 19941995199619971998199920002001200220032004200520062007 | | 20082009 | | 2010 20112012 | | | | | | Incio </li> <li> Slide 26 </li> <li> Programa de Triagem Neonatal Estado de Minas Gerais Incidncia Em acompanhamento Hipotireoidismo1:3.500 1.217 Fenilcetonria1:21.000 299 Doena falciforme1:1.400 2.344 Fibrose cstica1:9.700171 Atualizado at 31 jul 2012 </li> <li> Slide 27 </li> <li> Deficincia de Biotinidase Doenas implantadas em 2013 Hiperplasia adrenal congnita </li> <li> Slide 28 </li> <li> Triagem Neonatal Ampliao - Concluso A triagem ampliada uma realidade Princpios de Wilson e Jungner precisam ser reavaliados Vrios fatores so responsveis pelos painis discrepantes A ampliao da triagem neonatal desejvel mas devem ser pesados benefcios e riscos para cada doena introduzida Deve levar em conta aspectos de sade, tnicos, socioeconmicos e de infraestrutura Em alguns casos devem ser precedidas por estudos pilotos </li> <li> Slide 29 </li> <li> Marcos Jos Burle de Aguiar </li> </ul>