Tuberculosis Miliar

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  • 1. Dr. Aguila Gastelum Carlos L. Residente Medicina Interna HGLM Tuberculosis Miliar

2. Introduccin

    • Es una causa principal de morbosidad y mortalidad debido a un agente infeccioso
    • En 1700, John Jacob Manget acu el trmino derivada de la palabra latinaMiliarius
    • Tuberculosis Hematgena, T. generalizada,
    • T diseminada

3. 4. Tuberculosis Miliar Epidemiologa 5. Epidemiologia

  • La Introduccin de la quimioterapia antituberculosa
  • La Epidemia del VIH
  • Los patrones de la inmigracin

6. Epidemiologa

  • Estudios basados en Poblacin la incidenciano est disponible
  • Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casosy cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes

7. Epidemiologa

  • Hospital Boston City, en la Era Pre antibitica 20% Autopsias de los casos TB
  • En dcada de los 70s incidencia cayo a 0.7%
  • Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos

8. Epidemiologa

  • El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar enNew York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes no-VIH-infectados con TB

9. Caractersticas Demogrficas

  • En la Era Pre-Antibitica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Nios
  • En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (194649), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 aos subsecuentemente (196669) sobre 30 aos

10. Caractersticas Demogrficas

  • Durante 198492 enEdinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliarincremento59.5 a 73.5 aos
  • Describen una Preponderancia Femenino
  • Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA

11. Condiciones Clnicas Asociadas

  • Infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV)
  • Edad Extrema
  • Inmunosupresin (Trasplantacin de rganos Slidos)
  • Embarazo
  • Malignidad
  • Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y Desnutricin Proteico-Calrico

12. 13. Tuberculosis Miliar Fisiopatologa 14. Patognesis 15. 16. Patognesis 17. Patologa

  • En la autopsia, rganos con alto flujo sanguneo Bazo, hgado, pulmones, mdula, riones se afectan con frecuencia.

18. 19. Tuberculosis Miliar Manifestaciones Clnicas 20. Manifestaciones Clnicas

  • Altamente Variable
  • Enfermedad Aguda puede ser Fulminante, Falla Sistmica Multiorgnica y Sndrome de Shock Sptico
  • Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolucin explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida

21. Manifestaciones Clnicas

  • Fiebre de varias semanas duracin, anorexia, peso la prdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.
  • Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis.
  • Inversamente, cerca de 12pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis.

22. Manifestaciones Clnicas

  • Implicacin Pulmonar Concomitante
  • Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayora de las series.
  • TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS
  • En una serie de Surfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada

23. Manifestaciones Clinicas

  • Implicacin del Aparato Gastrointestinal
  • Aprox. 50% pacientes en la mayora de las series
  • Las anormalidades de la PFH eran comunes, incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos.
  • IctericiaColestsica
  • Falla heptica fulminante
  • Ascitis
  • Pancreatitis
  • Colecistitis

24. Manifestaciones Clinicas

  • Implicacin del sistema nervioso central
  • Meningitis o tuberculomaen 15 a 20 % de pacientes
  • Inversamente, cerca13de pacientes diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar
  • Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal

25. Manifestaciones Clnicas

  • Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 %
  • Cardiovascular Ms comn es la Pericarditis
  • La endocarditis tuberculosa es muy rara

26. Patrones Clnico Patolgicos

  • Tres Grupos:
  • Miliar Aguda
  • Latente Generalizada
  • Anergica o No Reactiva

27. TB Miliar y HIV

  • El presentacin clnica de la TB en la infeccin del VIH temprana( CD4+ cuenta >500 las clulas L)es similar a eso observado en individuos inmuno competentes
  • Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 estn coinfectadas conMycobacterium tuberculosis

28. TB Miliar y HIV

  • Inmunosupresin en Infeccin Avanzada de HIV ( CD4< 200 cels/uL)
  • La caracterstica ms comn de la tuberculosis extrapulmonar es la Linfadenopata cervical
  • Anormalidades Hematologicas de los pacientes

29. Las tasas estimadas de TB ms elevadas se encuentran en frica 25 a 49 50 a 99 100 a 299 < 10 10 a 24 300 o ms Sin estimado por 100 000 habitantes 30. Hallazgos de Laboratorio

  • Mltiples anormalidades reportadas en Series
  • Anemia Normo-Normo en la pacientes
  • Conteo Leucos normal pero Leucopenia y Leucocitosis ocurren en igual minoria
  • Pancitopenia
  • VSG y Reactantes de Fase Aguda
  • Hiponatremia

31. Imagenologa Anormalidades

  • 20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrn Miliar
  • Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Trax Normal

32. 33. 34. 35. Tomografa Axial Computarizada

  • Mayor sensibilidad que Rx de Trax
  • Ndulos de 2 a 3 mm

36. Diagnostico

  • Los siguientes Criterios se han Propuesto para el diagnostico de Tuberculosis Miliar:
  • Presentacin Clnica consistente con una Diagnostico de Tuberculosis
  • Respuesta a Tratamiento Antituberculoso
  • Patrn Tpico Miliar en Rx de Trax
  • Lesin Pulmonar Reticulonodulares Difusas
  • Evidencia Histopatolgica y /o Microbiologica

37. Diagnostico

  • Examen de Cultivo y Frotis Esputo Expectorado Espontneamente o Inducido
  • Liquido Peritoneal, Pleural, Gstrico, LCR, Orina
  • Secreciones Bronquiales, Sangre Perifrica
  • Examen Microbiolgico e Histopatolgico de Ndulos, Biopsia

38. Diagnstico Mtodos Serodiagnsticos y Moleculares

  • PCR, es mas sensible que tcnicas Estndar
  • ELISA
  • Cuando liquido pleural y ascitis estn presentes la estimacin de Adenosin Deaminasa e interfern gamma, especialmente Altamente prevalente

39. Tratamiento

  • En la Ausencia de Compromiso Meningeo
  • American Thoracic Society (ATS),
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Infectious
  • Disease Society of America (IDSA),
  • British Thoracic Society (BTS)
  • Guas de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses enFase IntensivaconIsoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 mesesFase continuacon Isoniazida y Rifampicina )

40. Tratamiento

  • Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993
  • Miliar , el tratamiento durante 1 ao aprox. dividido en dos etapas:
  • Fase intensiva , 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE)
  • Fase de sostn , 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).

41. Tratamiento

  • Uso de Corticoesteroides Asociado a Insuficiencia Adrenal
  • Puede ser Benfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torcico, Nefritis
  • Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Funcin Pulmonar esta en duda

42. Complicaciones

  • Sndrome Pulmonares : Neumotrax, Pneumomediastino Fatal con Enfisema Subcutneo
  • Sndrome de Distress Respiratorio Agudo
  • Falla Renal Aguda
  • Falla Heptica Fulminante
  • Miocarditis, Paro cardaco congestivo, endocarditis, Pericarditis, Muerte cardiaca Sbita

43. Pronostico y Mortalidad

  • La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de :
  • 1520% enNios y 2530% en Adultos.

44. Predictores de Peor Seguimiento 45. Bibliografa

  • Miliary tuberculosis: new insights into an old diseaseLancet Infect Dis2005;5: 41530
  • Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2April 2007