Tvp puzzle

  • Published on
    11-Aug-2015

  • View
    16

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  1. 1. TTrroommbboozzaa ddee vveenn ppoorrttuunn ppuuzzzzllee ccuu ppiieessee iinnccoommpplleetteeIrina Girleanu
  2. 2. TVP epidemiologie Tromboza portal (TP) -- ccoommpplliiccaaiiee ffrreeccvveennttaa cciirroozzeeii hheeppaattiiccee:: 00,,661166%% ddiinn ppaacciieenniiii ccuu cciirroozz ccoommppeennssaatt** 3355%% ddiinn ppaacciieenniiii ccuu cciirroozz ddeeccoommppeennssaatt iiHHCCCC**** CCoonnsseecciinnee**:: AAggrraavvaarreeaa hhiippeerrtteennssiiuunniiii ppoorrttaallee RRiisscc ccrreessccuutt ddee hheemmoorraaggiiee vvaarriicceeaall RRiisscc ddee eexxttiinnddeerree aa ttrroommbbuulluuii ccuu iisscchheemmiiee//iinnffaarrcctteenntteerreeoo--mmeezzeenntteerriicc HHiippooxxiiee hheeppaattiicc aalltteerraarreeaa ffuunncciieeii hheeppaattiiccee DDeecceess*Amitrano et al: Medit J Hemat Infect Dis 2009: 1(3): e2009014 DOI 10.4084/MJHID.2009.014** Amitrano et al: J Hepatol2004; 40: 73641.
  3. 3. Factori care influenteaza aparitia TVP in cirozahepaticaSSttaazzaa vveennooaassaaTTVVPPLLeezzaarreeaa ppeerreetteelluuiivveennoossDisfunctie endotelialaChirurgie abdominalaSplenectomieTIPSScleroterapie VEHHiippeerrccooaagguullaabbiilliittaatteeaaDeficit primar/ dobandit alAT III,Proteina CProteina SScaderea fibrinolizei
  4. 4. Navarro S, Bonet E, Estelles A, et al. The endothelial cell protein C receptor: its role in thrombosis.Thromb Res 2011; 128: 410-416Tripodi A, Primignani M, Lemma L, et al. Evidence that low protein C contributes to theprocoagulant imbalance in cirrhosis. J Hepatol 2013; 59(2): 265-270.
  5. 5. Chen et al, 2013
  6. 6. Ciroza hepatica TrombozaHTPStaza venoasaTrombozaStaza venoasaHTPCiroza hepatica
  7. 7. TTPP eettiiooppaattooggeenniiee nn CCHH TP mmaalliiggnn iinnvvaazziiee ttuummoorraall aa VVPP TTPP bbeenniiggnn:: RReedduucceerreeaa vviitteezzeeii fflluuxxuulluuii ssaanngguuiinn ppoorrttaall** FFaaccttoorrii iinnffllaammaattoorrii ssuupprraaaadduuggaaii****:: lliiggaattuurr vvaarriicceeaall,, ddiivveerrttiiccuulliitt,, ppaannccrreeaattiitt eettcc ppoossttcchhiirruurrggiiccaall ((sspplleenneeccttoommiiee,, uunnttuurrii)) ppoosstt ttrraattaammeenntt ppeerrccuuttaann aall HHCCCC DDeezzeecchhiilliibbrruull hhoommeeoossttaazziieeii ccooaagguullrriiii:: DDeeffiicciitt ddee ssiinntteezz aall ffaaccttoorriilloorr aannttiiccooaagguullaannii******((pprrootteeiinnaa CC,, pprrootteeiinnaa SS,, aannttiittrroommbbiinnaa)) CCoonncceennttrraaiiii nnoorrmmaallee ssaauu ccrreessccuuttee aallee ffaacctt.. VVIIIIII******** TTrroommbbooffiilliieeTripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011; 365: 147-156Lisman T, Porte JR. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinicalconsequences. Blood 2010; 116(6): 878885
  8. 8. TTPP -- DDiiaaggnnoossttiicc CClliinniicc EEccooggrraaffiiaa ssttaannddaarrdd -- pprriimmaa tteehhnniicc iimmaaggiissttiicc ffoolloossiitt ppeerrffoorrmmaannee ssiimmiillaarree ccuu aallee cceelloorrllaallttee tteehhnniicciiiimmaaggiissttiiccee ppeennttrruu ddeetteeccttaarreeaa TTPP** mmaatteerriiaall ssoolliidd iinnttrraalluummiinnaall ccuu aassppeecctt hhiippoo--,, iizzoo--,, ssaauuhhiippeerreeccooggeenn NNuu ppooaattee ffaaccee ddgg.. bbeenniiggnn vvss.. mmaalliiggnn DDoopppplleerr CCoolloorr**** :: PPrreezzeennaa iinn iinntteerriioorruull ttrroommbbuulluuii aa uunnoorr sseemmnnaallee ddee ttiippaarrtteerriiaall -- sseemmnn ccuu mmaarree ssppeecciiffiicciittaattee ppeennttrruu eettiioollooggiiaammaalliiggnn SSeennssiibbiilliittaattee mmooddeerraatt CCoommppuutteerr ttoommooggrraaffiiee
  9. 9. TROMBOZA DE VEN PORTREZULTATE 172 de pacieni cirotici cu TP
  10. 10. TROMBOZA NON-MALIGN DE VEN PORTInfluena TP asupra evoluiei cirozei hepaticeRata de decompensare ncele dou loturi studiateRata de supravieuire ncele dou loturi studiateNumar de luni deurmrireNumar de luni deurmrireRata supravieuireRata dedecompensareI Girleanu, A. Trifan, Camelia Cojocariu, AM Singeap, C Sfarti, OC Stoica, Carol Stanciu .Portal vein thrombosis naturalcourse and survival in cirrhotic patients- lucrare acceptat ca prezentare oral UEG OP113, UEGW Viena 2014
  11. 11. ANTICOAGULANTUL IDEAL-cirotici EFICIENT SIGURNu necesita monitorizare de rutinaInstalare rapida a efectului terapeutic Reversibilitate Existenta antidotuluiEliminare renala
  12. 12. EFICIENA tratamentuluiAutor/an Nrpac.Status pacieni Anticoagulant RepermeabilizarecompletFrancoz 2005 19 Lista de ateptaretransplantHGMM/warfarin42%Amitrano 2010 28 Ciroza HGMM la 6luni33%12 Ciroza HGMM la 17luni85%Delgado 2012 55 Ciroza HGMM 45%Senzolo 2012 33 Ciroza HGMM/AVK 36Werner 2013 28 transplant warfarina 39%1188 ccuu TTVVPP ppaarrttiiaall ddee llaa nncceeppuutt2233 ccuu TTVVPP ppaarriiaall3355,,88%% rreettrroommbboozzFrancoz C et a Gut 2005;54:691-697Amitrano L et al. J Clin Gasterol 2010;44(6):448-451Delgado MG et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; Epub aheadof printSenzolo M et al Liv Int 2012;Epub ahead print
  13. 13. EFICIENA tratamentuluiHEPARIN NEFRACIONATHEPARIN CU GREUTATE MOLECULAR MICDDeeffiicciitt nn ssiinntteezzaa ffaaccttoorriilloorr aannttii-- ddaarr ii pprrooccooaagguullaannttiiCCaannttiittaatteeaa ddee ttrroommbbiinn ggeenneerraatt eessttee nn lliimmiittee nnoorrmmaalleeFFaaccttoorruull VVIIIIII ii vvWW aauu vvaalloorrii ccrreessccuutteeAntitrombinaIIIAntitrombinaIIITrombina FactorXaHeparin nefracionat Heparin cu greutate molecularmicTripodi A et al Hepatology. 2005;41:553558.Tripodi A et al N Engl J med 2011;;365(@0:147-156
  14. 14. ANTICOAGULANTUL IDEAL-cirotici EFICIENT (?) SIGUR Nu necesit monitorizare de rutinInstalare rapid a efectului terapeutic Reversibilitate Existena antidotuluiEliminare renal
  15. 15. SIGURANA tratamentului PPrreecciippiitt aappaarriiiiaa hheemmoorraaggiieeii vvaarriicceeaallee 1177 ppaacciieennii cciirroottiiccii ccuu ttrroommbboozz vveennooaasspprrooffuunndd 8833%% ccoommpplliiccaaiiii hheemmoorraaggiiccee--3355%% ttrraannssffuuzziiii mmaass eerriittrroocciittaarrGGaarrcciiaa--FFuusstteerr MMJJ eett aall RReevv EEsspp EEnnffeerrmm DDiigg 22000088::110000((55))::225599--22622 AAggrraavveeaazz hheemmoorraaggiiaa ddiiggeessttiivv ssuuppeerriiooaarr iinnssttaallaattGGuueerrrroouuiijjll MM eett aall JJ TThhrroommbb TTrroommbboollyyssiiss 22001111;;3311((44))::441199--442233 CCrreettee rriissccuull ddee hheemmoorraaggiiii eexxttrraaddiiggeessttiivveeHylek L et al N Engl J Med 1996;335:540 HHeeppaarriinnaa ppooaattee aaggrraavvaa ttrroommbboocciittooppeenniiaa ((HHIITT)) Arepally GM et al N Engl J Med 2006,355:809-817 AAVVKK-- hheeppaattoottooxxiicciittaattee,, ccoolleessttaazz,, oosstteeooppoorroozz Smythe M. 2007Chest;131:1644-1649
  16. 16. Profilaxia sngerarilor variceale lapacienii cirotici aflai subanticoagulanteNNuu eexxiisstt ddaattee ccoonnccrreetteeSSee pprreeffeerraa pprrooffiillaaxxiiaa pprriimmaarr ii sseeccuunnddaarr pprriinn bbaannddaarreessaauu bbaannddaarree aassoocciiaatt ccuu bbeettaa--bbllooccaanntteeDAR.--bbaannddaarreeaa ppooaattee pprreecciippiittaa ssnnggeerraarreeaa vvaarriicceeaall--pprroocceedduurraa llaabboorriiooaassaa-- eessttee nneevvooiiee ddee 3333 ddee pprroocceedduurriippeennttrruu aa pprreevveennii oo ssaannggeerraarree-- llaa ppaacciieennttii ffaarraa TTVVPPTriantos c et al Aliment Pharmacol 2005;21(12):1435-1443
  17. 17. ANTICOAGULANTUL IDEAL-cirotici EFICIENT (?) SIGUR (?) Nu necesit monitorizare de rutinInstalare rapid a efectului terapeutic Reversibilitate Existena antidotuluiEliminare renal
  18. 18. Dificulti n MONITORIZAREAtratamentuluiTROMBEMBOLISM PULMONARACUTTROMBOZA ACUT DE VENPORT?
  19. 19. Dificulti n MONITORIZAREAtratamentuluiHHeeppaarriinnaa aPTT ( prelungit la pacienii cu ciroz hepatic-Child B/C)AAcceennooccuummaarroolluull- INR prelungit la cirotici-INR liver-nu exist protocoale de iniiere, monitorizare i ajustare a dozelor nfuncie de INR (doza de initiere, hepatotoxicitatea)-modific scorul MELDHHGGMMMM- concentraia antiXa nu este suficient pentru monitorizareatratamentului41. Northup G P et al.Thromb.Haemost 2008;6: 2-92. Tripodi A et al. J Thromb Haemost 2010;8:1410-14123. Porte JT et al. Am J Transplant 2010;10(6):1349-13534. Bechmann LP et al Liv er Int 2011;31(!0:75-82
  20. 20. Noi anticoagulanteORAL PARENTERALTFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 442DabigatranDX-9065aTF/VIIaX IXVIIIa IXaXaIIaVaIIATFibrinogen FibrinAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Dupa Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007TTP889
  21. 21. ANTICOAGULANTUL IDEAL-cirotici EFICIENT (?) SIGUR (?) Nu necesit monitorizare de rutin Instalare rapid a efectului terapeutic Reversibilitate Existena antidotului Eliminare renal
  22. 22. OPIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTULTROMBOZEI DE VEN PORTREZULTATEOpiuni terapeutice n tratamentul trombozeide ven port -28 de pacieni tratai
  23. 23. OPIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTULTROMBOZEI DE VEN PORTREZULTATETipul de tratament primit de pacienii ciroticidiagnosticai cu TP pe parcursul internrii
  24. 24. Consensul expertilorSpahr L et al. Blood 2009;113:5031-5032
  25. 25. Concluzii TTrraattaammeennttuull eessttee nneecceessaarr:: NNuu eessttee ddiissppoonniibbiill NNuu eexxiisstt ttrriiaalluurrii rraannddoommiizzaattee NNuu eexxiisstt uunn aannttiiccooaagguullaanntt iiddeeaall ppeennttrruuppaacciieennttuull cciirroottiicc DDiiaaggnnoossttiiccuull ttrroommbboozzeeii eessttee ddiiffiicciill MMoonniittoorriizzaarreeaa ttrraattaammeennttuulluuii eesstteeddiiffiicciill ii ttrreebbuuiiee iinnddiivviidduuaalliizzaatt AAbbsseennaa gghhiidduurriilloorr ddee ttrraattaammeenntt