UNDERLAG FR REMISS fr neurologisk ? UNDERLAG FR REMISS Neurologisk rehabilitering Namn Personnummer

  • Published on
    25-Aug-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Transcript

  • UNDERLAG FR REMISS fr neurologisk rehabiliteringDu som bor i Stockholms ln och har en neurologisk sjukdom eller skada kan anska om specialiserad rehabilitering. Din lkare behver d fylla i en speciell remiss, som r mycket detaljerad. Du underlttar fr din lkare genom att fylla i denna blankett. Ta grna hjlp av ngon anhrig om det behvs. Ta med dig den ifyllda blanketten till din lkare. Han/hon kan d fylla i remiss och skicka anskan till Hlso- och sjukvrdsfrvaltningen.

    Fylla i p dator eller p papper?Blanketten gr att fylla i p dator eller p papper. Om du har ftt blanketten p papper men vill fylla i den p dator kan du hmta den fr dator hr: www.rehabvalet.se/patient/stockholm

    Att fylla i Underlag fr remissInnan du brjar fylla i underlaget fr remissen br du ha underskt vilka rehabiliteringsalternativ som fnns. Du br ocks kontrollera om det program du nskar bedrivs i ppen-, slutenvrd eller eventuellt klimatvrd. Du kan ska information p www.rehabvalet.se eller prata med din lkare.

    Uppgifterna p remissen anvnds fr att avgra ditt behov av rehabilitering, din frmga att tillgodogra dig rehabiliteringen och fr att gradera vrdtyngd. Detta ligger till grund fr utformningen av rehabiliteringsinsatsen. Det r drfr viktigt att alla funktionshinder, hjlpbehov och eventuella kognitiva besvr fnns med p blanketten som du lmnar till din lkare.

    Den specialiserade rehabiliteringen br inte vara en isolerad hndelse. Drfr behvs information om din vriga rehabilitering bde fre och efter den anskta tiden.

    Vad hnder med remissen?Anskan om specialiserad rehabilitering prvas av Hlso- och sjukvrdsnmndens frvaltning. Detgrs en samlad bedmning dr fera faktorer vgs in. Har du behov av specialiserad rehabilitering eller kan rehabilitering gras p annat stt, till exempel i primrvrd? Finns det frutsttningar fr dig att kunna tillgodogra dig rehabiliteringen? Orkar du trna och deltaga aktivt?

    Hur meddelas beslut?Om anskan godknns meddelas du per brev. Om anskan inte godknns meddelas din lkare. Det r d lkarens ansvar att informera dig.

    Val av vrdgivareOm du beviljas rehabilitering frvntas du sjlv vlja och ta kontakt med den klinik du vill komma till. Anlggningarna kan du se p www.rehabvalet.se

    Om du inte kan vlja kan du vnda dig direkt till Hlso- och sjukvrdsfrvaltningen p telefon 08-123 132 00. Du placeras d i nrheten av dr du bor.

    Beviljad rehabilitering ska pbrjas inom sex mnader.

    Ytterligare informationFr information om kostnader fr rehabilitering och resor, se www.rehabvalet.seDr fnns ocks information om neurologiskt intresserade sjukgymnaster och logopeder om du behver kontakt fre eller efter rehabiliteringstiden. Till sjukgymnast krvs ingen remiss. Till logoped behvs remiss frn sjukskterska eller lkare.

    Vad gr jag nu?Fyll i blanketten nedan och lmna alla sidor utom denna till din lkare s att han/hon kan fylla i remissanskan.

    Underlag fr remiss Instruktioner 20130829_2059Fr neurologisk rehabilitering

    http://www.rehabvalet.se/patient/stockholmhttp://www.rehabvalet.se/http://www.rehabvalet.se/http://www.rehabvalet.se/

  • UNDERLAG FR REMISSNeurologisk rehabilitering

    Namn Personnummer

    Utdelningsadress (gata, box, etc) Postnummer och ort

    Tel bostad Tel arbete Mobil

    Vilken typ av rehabilitering ansker du om?

    Din neurologiska huvuddiagnos Debutr fr huvuddiagnos Din lngd (cm) Din vikt (kg)

    Andra sjukdomar?

    Har du ngon smittsam sjukdom Om Ja, vilken?

    Har du legat p sjukhus senaste ret? Om Ja, nr och var?

    Har du ngon verknslighet? Om Ja, mot vad?

    Vilka mediciner anvnder du?

    Vilka problem har du i vardagen, i arbetet eller fritiden p grund av sjukdom?

    Har du tidigare varit p rehabilitering? Nej Ja Om Ja, var och nr?

    Slutenvrd (med vernattning)

    ppenvrd (dagrehab)

    Har du aktuell kontakt med? Nej Ja Om Ja, vilken mottagning?

    Sjukgymnast

    Arbetsterapeut

    Logoped

    Vilka r dina ml med rehabiliteringen?

    Vilka vriga rehabiliteringstgrder planerar du efter vrdtiden?

    Underlag fr remiss Sida 1 av 2 20130829_2059Fr neurologisk rehabilitering

    Fyll i blanketten och lmna den till din lkare.

    Dina uppgifter ligger till grund fr om anskan ska beviljas och fr utformningen av eventuell rehabilitering.

    Ta grna hjlp av en anhrig om det behvs.

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    ppenvrd (dagrehab) Slutenvrd (med vernattning) Klimatvrd (i varmare klimat)

    Nej Ja

    Nej Ja

    Nej Ja

  • Namn Personnummer

    Har du personlig assistent? Om Ja, hur mnga timmar per dygn?

    Kan du st p benen? Kan du g i trappa? Hur lngt kan du g p plan mark utan vila? meter

    Behver du gnghjlpmedel?

    Har du problem med ngot av fljande? Nej Ja Har du problem med syn/hrsel? Nej Ja

    Svrt att svlja Nedsatt syn

    Minnessvrigheter Nedsatt hrsel

    Behver du hjlp med? Nej Delvis Helt Har du? Nej Ja Behver hjlp

    Att ta Trycksr/sr

    Frfyttning inomhus terkommande urinvgsinfektion

    Toalettbesk Urininkontinens

    Frfyttning stol/sng Avfringsinkontinens

    Av-/pkldning Permanent urinkateter

    Daglig hygien Ren intermittent kateterisering fr urin (RIK)

    Bad/dusch

    Frfyttning utomhus Sondmatning via PEG

    Kommunikation

    Nattetid

    Lider du av oro/ngest? Lider du av depression? Lider du av onormal trtthet? Rker du?

    Har du epilepsi? Om ja, hur mnga anfall har du haft den senaste mnaden?

    Eventuella andra upplysningar som kan vara relevanta fr bedmningen av rehabilitering

    Underlag fr remiss Sida 2 av 2 201303081503Fr neurologisk rehabilitering

    Om du anvnder webblsaren Chrome vid utskrift mste du vlja Skriv ut med systemdialogen fr att dina ifyllda textflt ska synas tydligt p utskriften.

    Lmna den ifyllda blanketten till din lkare s att han/hon kan fylla i remissanskan.

    Medan du vntar p att remissen ska behandlas kan du passa p att underska vilka rehabiliteringsalternativ som fnns.

    Du hittar informationen p www.rehabvalet.se eller tala med din lkare.

    12

    13

    15

    16

    11

    14

    Nej Ja

    Kpp Rullator Rullstol Elektrisk rullstol

    Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja

    Nej Ja

    Nej Ja, med std Nej JaJa, utan std

    http://www.rehabvalet.se/

    Fyll i blanketten och lmna den till din lkare.Dina uppgifter ligger till grund fr om anskan ska beviljas och fr utformningen av eventuell rehabilitering.Ta grna hjlp av en anhrig om det behvs.UNDERLAG FR REMISS fr neurologisk rehabiliteringDu som bor i Stockholms ln och har en neurologisk sjukdom eller skada kan anska om specialiserad rehabilitering. Din lkare behver d fylla i en speciell remiss, som r mycket detaljerad. Du underlttar fr din lkare genom att fylla i denna blankett. Ta grna hjlp av ngon anhrig om det behvs. Ta med dig den ifyllda blanketten till din lkare. Han/hon kan d fylla i remiss och skicka anskan till Hlso- och sjukvrdsfrvaltningen.Fylla i p dator eller p papper?Blanketten gr att fylla i p dator eller p papper. Om du har ftt blanketten p papper men vill fylla i den p dator kan du hmta den fr dator hr: www.rehabvalet.se/patient/stockholmAtt fylla i Underlag fr remissInnan du brjar fylla i underlaget fr remissen br du ha underskt vilka rehabiliteringsalternativ som finns. Du br ocks kontrollera om det program du nskar bedrivs i ppen-, slutenvrd eller eventuellt klimatvrd. Du kan ska information p www.rehabvalet.se eller prata med din lkare.Uppgifterna p remissen anvnds fr att avgra ditt behov av rehabilitering, din frmga att tillgodogra dig rehabiliteringen och fr att gradera vrdtyngd. Detta ligger till grund fr utformningen av rehabiliteringsinsatsen. Det r drfr viktigt att alla funktionshinder, hjlpbehov och eventuella kognitiva besvr finns med p blanketten som du lmnar till din lkare.Den specialiserade rehabiliteringen br inte vara en isolerad hndelse. Drfr behvs information om din vriga rehabilitering bde fre och efter den anskta tiden.Vad hnder med remissen?Anskan om specialiserad rehabilitering prvas av Hlso- och sjukvrdsnmndens frvaltning. Det grs en samlad bedmning dr flera faktorer vgs in. Har du behov av specialiserad rehabilitering eller kan rehabilitering gras p annat stt, till exempel i primrvrd? Finns det frutsttningar fr dig att kunna tillgodogra dig rehabiliteringen? Orkar du trna och deltaga aktivt?Hur meddelas beslut?Om anskan godknns meddelas du per brev. Om anskan inte godknns meddelas din lkare. Det r d lkarens ansvar att informera dig.Val av vrdgivareOm du beviljas rehabilitering frvntas du sjlv vlja och ta kontakt med den klinik du vill komma till. Anlggningarna kan du se p www.rehabvalet.seOm du inte kan vlja kan du vnda dig direkt till Hlso- och sjukvrdsfrvaltningen p telefon 0812313200. Du placeras d i nrheten av dr du bor.Beviljad rehabilitering ska pbrjas inom sex mnader.Ytterligare informationFr information om kostnader fr rehabilitering och resor, se www.rehabvalet.seDr finns ocks information om neurologiskt intresserade sjukgymnaster och logopeder om du behver kontakt fre eller efter rehabiliteringstiden. Till sjukgymnast krvs ingen remiss. Till logoped behvs remiss frn sjukskterska eller lkare.Vad gr jag nu?Fyll i blanketten nedan och lmna alla sidor utom denna till din lkare s att han/hon kan fylla i remissanskan.

    UNDERLAG FR REMISS Neurologisk rehabilitering

    #C3#96ppenv#C3#A5rd: OffSlutenv#C3#A5rd: OffKlimatv#C3#A5rd: OffHuvuddiagnos: Debut#C3#A5r: L#C3#A4ngd: Vikt: #C3#96vriga diagnoser: Mediciner: Smittsam sjukdom: Legat p#C3#A5 sjukhus - Nej: OffLegat p#C3#A5 sjukhus - Ja: OffSjukhus n#C3#A4r och var: Problem i vardagen, arbetet, fritid: Slutenv#C3#A5rd Nej: OffSlutenv#C3#A5rd Ja: Off#C3#96ppenv#C3#A5rd Nej: Off#C3#96ppenv#C3#A5rd Ja: OffSjukgymnast Nej: OffSjukgymnast Ja: OffArbetsterapeut Nej: OffArbetsterapeut Ja: OffLogoped Nej: OffLogoped Ja: OffM#C3#A5l med rehabiliteringen: Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Telefon bostad: Telefon arbete: Telefon mobil: Smittsam sjukdom - Nej: OffSmittsam sjukdom - Ja: OffSluten rehab: #C3#96ppen rehab: Sjukgymnast: Arbetsterapeut: Logoped: #C3#96vriga rehabiliterings#C3#A5tg#C3#A4rder efter v#C3#A5rdtiden: #C3#96verk#C3#A4nslighet - Nej: Off#C3#96verk#C3#A4nslighet - Ja: Off#C3#96verk#C3#A4nslighet - var: Namn2: Personnummer2: Assistent - Nej: OffAssistent - Ja: OffAssistenttimmar: K#C3#A4pp: OffRullator: OffRullstol: OffElektrisk rullstol: OffSv#C3#A4lja Nej: OffSv#C3#A4lja Ja: OffMinnessv#C3#A5righeter Nej: OffMinnessv#C3#A5righeter Ja: OffNedsatt syn Ja: OffNedsatt h#C3#B6rsel Nej: OffNedsatt h#C3#B6rsel Ja: Off Nej: Off Helt: Off Delvis: Off Nej_2: Off Helt_2: Off Nej_3: Off Helt_3: Off Nej_4: Off Helt_4: Off Nej_5: Off Helt_5: Off Nej_6: Off Helt_6: Off Nej_7: Off Helt_7: Off Nej_8: Off Helt_8: Off Nej_9: Off Helt_9: Off Nej_10: Off Helt_10: Off Delvis_2: Off Delvis_3: Off Delvis_4: Off Delvis_5: Off Delvis_6: Off Delvis_7: Off Delvis_8: Off Delvis_9: OffCheck Box 1: Off Nej_11: Off Nej_12: Off Hj#C3#A4lpbehov: Off Nej_13: Off Nej_14: Off Hj#C3#A4lpbehov_2: Off Nej_15: Off Nej_16: Off Hj#C3#A4lpbehov_3: Off Nej_17: Off Nej_18: Off Hj#C3#A4lpbehov_4: Off Nej_19: Off Nej_20: Off Hj#C3#A4lpbehov_5: OffNedsatt syn Nej: OffOro - Nej: OffOro - Ja: OffDepression - Nej: OffDepression - Ja: OffOnormal tr#C3#B6tthet - Nej: OffOnormal tr#C3#B6tthet - Ja: OffR#C3#B6ker - Nej: OffR#C3#B6ker - Ja: OffEpilepsi - Nej: OffEpilepsi - Ja: OffAntal epileptiska anfall senaste m#C3#A5naden: #C3#96vriga upplysningar: Check Box 4: Off Nej_21: Off Hj#C3#A4lpbehov_6: Off Nej_22: Off Nej_23: OffCheck Box 2: OffSt#C3#A5r p#C3#A5 benen - Nej: OffCheck Box 3: OffG#C3#A5r i trappa - Nej: OffG#C3#A5r i trappa - Ja: OffAntal meter p#C3#A5 plan mark utan vila: St#C3#A5r p#C3#A5 benen - Ja, utan st#C3#B6d: Off