Une miliaire n’est pas toujours tuberculeuse

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    18-Dec-2016

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<ul><li><p>Disponible en ligne sur</p><p>www.sciencedirect.com</p><p>Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831</p><p>Cas clinique</p><p>Une miliaire nest pas toujourrela</p><p>N. P . Dhm</p><p> Colonmontre, 29re 20</p><p>embre</p><p>1. Introdu</p><p>Une milpunctiformsant parfoidcouvertesignes fon(fivre, hypurgent car une dtresslobservatition pour dpermet dilsur limporradiologiqu</p><p>2. Observation</p><p>M. L., 74 ans, tait adress aux urgences pour dyspnefbrile avec hypoventilation alvolaire. Dans ses antcdents,on notait utraite par sans exposipas dallergretrouve e</p><p>Deux mdune protdu col fmdun coul</p><p> Auteur coAdresse e</p><p>d, naire,</p><p> tais deC) aoxic</p><p>t taarqu</p><p>apidhal</p><p> exam</p><p>fibrinclam3)rma</p><p> 66 rnal</p><p>urmie 19,5 mmol/L), cortisolmie et hormones thyrodiennesnormales. La gazomtrie artrielle expliquait le coma avecune acidose respiratoire majeure (pH = 6,93, pCO2 indosable,pO2 134 mmHg) rapidement corrige sous ventilation mca-</p><p>0399-077X/$http://dx.doi.one BPCO de stade 2 et une hypertension artriellediurtiques. Le patient tait retrait, fumeur sevr,tion toxique environnementale particulire. Il navaitie. La notion de vaccination par le BCG ntait past aucun contage tuberculeux ntait signal.ois avant lhospitalisation, il bnficiait de la posehse totale de hanche gauche suite une fractureoral. Les suites taient marques par lapparition</p><p>ement sreux au niveau de la cicatrice, sans abcs</p><p>rrespondant.-mail : nicolas.paleiron@free.fr (N. Paleiron).</p><p>nique.Sur le plan de limagerie, les tomodensitomtries crbrale et</p><p>abdominale taient normales. La tomodensitomtrie thoraciqueretrouvait des hyperdensits micronodulaires de moins de 3 mm,diffuses, parfois regroupes en nodules, bien limites, dallurebronchiolaire et non lymphatique car respectant parfaitement lesscissures. Il ny avait pas danomalie osseuse ni dadnomgalie(Fig. 1).</p><p>Les rsultats des examens vise bactriologique taient lessuivants : examen direct, culture et recherche de Mycobacte-rium tuberculosis ngatifs dans les urines, le liquide de lavagebroncho-alvolaire (LBA) et le liquide cphalo-rachidien (eau</p><p> see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.rg/10.1016/j.medmal.2012.10.005Miliary X-ray pattern is not always </p><p>aleiron a,,b, B.V. Nguyen b, D. Commandeur b, MB. Ralec b, M. Andr a, M. Ould-A</p><p>a Service des maladies respiratoires, HIA Clermont-Tonnerre, rue dub Fdration danesthsie-ranimation-urgences, HIA Cler</p><p>c Service de radiologie, HIA Clermont-TonnerRecu le 6 juin 2012 ; recu sous la forme rvise le 15 octob</p><p>Disponible sur Internet le 11 dec</p><p>ction</p><p>iaire est une image radiologique compose dopacitses (&lt; 1,5 mm) ou micronodulaires (&lt; 3 mm) rali-s un aspect en grains de mil . Elle est rarement</p><p> de manire fortuite, mais plus souvent devant desctionnels (asthnie, dyspne, toux) ou gnrauxoxmie, tachycardie). Le diagnostic tiologique estle tableau clinique peut rapidement voluer verse respiratoire ou un tat de choc. Nous rapportons</p><p>on dun homme de 74 ans, hospitalis en ranima-tresse respiratoire rvlatrice dune miliaire. Ce caslustrer la dmarche devant une miliaire, en insistanttance de linterrogatoire et de lanalyse des imageses.</p><p>profonarticullocaux</p><p>Lor(39,3 par ampatientait mluant rorotrac</p><p>Lestoire (polynu(886/mtion no(ASATsance s tuberculeuseted to tuberculosis</p><p>anguy des dserts b, S. Rioualen b,ed b, J. Rousset cel-Fonferrier CC41, 29240 Brest, France</p><p>-Tonnerre, 29240 Brest, France240 Brest, France</p><p>12 ; accept le 31 octobre 2012 2012</p><p>cessitant une reprise de la cicatrice, sans lavage avec conservation de la prothse. Les prlvementsent striles.</p><p> la prise en charge, il prsentait une dyspne fbrilevec encombrement bronchique. Une antibiothrapieilline + acide clavulanique tait mise en route et leit hospitalis en service de mdecine. Lvolutione par lapparition de troubles de conscience vo-</p><p>ement vers un coma calme ncessitant une intubatione et le transfert en ranimation.ens biologiques montraient un syndrome inflamma-</p><p>ognmie = 7,74 g/L, CRP = 148 mg/L), un taux deire normal (9430/mm3) avec discrte lymphopnie, taux de plaquettes normal (295 000/mm3), coagula-le, ionogramme sanguin normal, une discrte cytolyseUI/L, ALAT 78 UI/L) sans cholstase, une insuffi-e dallure fonctionnelle (cratininmie 188 mol/L,</p></li><li><p>N. Paleiron et al. / Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831 29</p><p>Fig. 1. TomoOpacits micrCT scan. Bila</p><p>de roche, sadominanceKoch) ngales hmocucicatrice etphylococcufistulisation</p><p>Le diagS. aureus scomprenaitmatriel pline/rifampos, selon lelentement fau bout de </p><p>3. Discuss</p><p>Les miliquil sagitporte dentLvolutionfines ou busur une biaest mal codtement intr</p><p>Dans lemine deva(hmocultuet lvoluti</p><p>Le diagles argume</p><p> prsence dune porte dentre cutane avec isolement deS. aureus sur les prlvements locaux ;</p><p>enceativitlogi</p><p> mit patibioessiohylonce que </p><p>milia des rstitvrentexntes te obe d</p><p>agit-techtion)terro</p><p>es, mche dvacc</p><p>menrd oulie, Ms cent deet spdensitomtrie thoracique sans injection de produit de contraste.onodulaires bilatrales. Noter le respect des scissures.teral micronodular opacities.</p><p>ns cellule). La cytologie du LBA retrouvait une pr- de neutrophile (85 %), avec PCR BK (bacilles detive. La srologie VIH tait ngative, de mme queltures rptes. Les prlvements au niveau de la</p><p> de la hanche (par ponction articulaire) isolaient Sta-s aureus sensible la mticilline (il ny avait pas de).</p><p>nostic retenu tait celui de miliaire par infection ur infection de prothse de hanche. Le traitement</p><p> la dpose de la prothse avec mise en place de</p><p> prsngtrio lamen</p><p>lan rgr</p><p>stap abse</p><p>logi</p><p>La se parou inte une fisans co</p><p>diffreCet</p><p>nostiquest : serreur </p><p>expiraLin</p><p>toxiqurecherdune culiredu NoAustra</p><p>Danconvierobie rovisoire (espaceur) et une bithrapie par oxacil-icine IV puis relais par ofloxacine/rifampicine pers recommandations francaises [1]. Lvolution taitavorable avec un arrt des amines et une extubationtrois semaines.</p><p>ion</p><p>aires staphylococciques sont rares chez ladulte, alors dun diagnostic classique chez le nourrisson [2]. Unere notamment cutane est frquemment retrouve.</p><p> se fait souvent vers la formation dabcs paroislles staphylococciques [3,4]. Le traitement reposentibiothrapie anti-staphylococcique dont la dureifie : six 12 semaines dont deux semaines de trai-aveineux (avis dexpert) [1].</p><p> cas de notre patient, une tuberculose peut tre li-nt la ngativit des prlvements bactriologiquesres, LBA, ponction lombaire), labsence de contageon sous traitement.nostic de miliaire staphylococcique est port devantnts suivants :</p><p>Lintradermen cas de mdes lympholinterfronsans prsagsont orientdargumenVaricella Zgrippe, srodoiseaux.</p><p>Actuelleblement mo</p><p> latteintedistants (suivant souvent pores intmettent connectiou un c</p><p>artriola de S. aureus sur les prlvements de hanche. La de la recherche de S. aureus lors de lexamen bac-que du LBA et des hmocultures a t attribuese en route avant ces prlvements dun traite-r amoxicilline + acide clavulanique (sensible surgramme) ;n des anomalies radiologiques aprs traitement anti-coccique ;dargument anamnestique, bactriologique ou histo-en faveur dune autre cause.</p><p>ire est une maladie infiltrative du poumon, caractri-micronodules pouvant traduire une atteinte alvolaireielle. On distingue les miliaires chaudes associes</p><p> et des signes respiratoires, des miliaires froides te clinique vocateur. Les causes sont habituellement[3]. Elles sont rsumes dans le Tableau 1.servation permet dillustrer la conduite tenir diag-evant une miliaire chaude, o la question urgenteil dune septicmie ? Il faut dabord liminer unenique (film de mauvaise qualit ou ancien, clichs en</p><p> ou une squelle de LBA.gatoire doit tre complet (antcdents, expositionsdicaments. . .) en insistant particulirement sur laune immunodpression, dun contage tuberculeux,ination par le BCG et dun sjour outre-mer (parti-t en zone dendmie de lhistoplasmose : Amrique</p><p> du Sud, Afrique centrale et du sud, Asie du sud-est,lansie).</p><p> contexte, en plus du bilan biologique standard, il raliser des hmocultures sur milieux arobie, ana-cifique de la tuberculose, et une srologie VIH.oraction la tuberculine peut montrer une anergieiliaire tuberculeuse ou de sarcodose, par captationcytes T dans les granulomes. Les tests de dtection de</p><p> gamma peuvent confirmer un contage tuberculeux,er de son anciennet. Certains examens biologiques</p><p>s par lanamnse : srologies histoplasmose (en cast anamnestique), rougeole, Epstein Barr Virus (EBV),ona Virus (VZV), test de diagnostic rapide de lalogies poumons de fermiers ou poumons dleveurs</p><p>ment, la tomodensitomtrie thoracique a considra-difi lapproche des miliaires. On distingue :</p><p> alvolaire, avec des micronodules centrolobulaires,dau moins 2 mm de la plvre, de densit est variablece qui remplit lalvole : sang ou pus par exemple),flous (par diffusion de proche en proche par leseralvolaires de Khon) et parfois confluents. Ils per-dvoquer une bronchiolite infectieuse, lie unevite, au tabac, une pneumopathie dhypersensibilitarcinome bronchiolo-alvolaire. Les micronodulesires se voient en cas dhmorragies pulmonaire,</p></li><li><p>30 N. Paleiron et al. / Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831</p><p>Tableau 1Principales causes de miliaires selon la prsentation clinique [2].Main causes of miliary X-ray pattern, according to clinical features [2].Miliaires ch</p><p>Tuberculose</p><p>VirusGrippeRougeoleEBVVZV</p><p> immu</p><p>sibilit</p><p>Bactries pyoStaphylocoPneumocoq</p><p>useolair</p><p>MycoseHistoplasmAspergillosCryptococcBlastomycoPneumocys</p><p>seucheant chie ou</p><p>Pneumopathi</p><p>dhypertvascular</p><p> latteinte lymph</p><p> empet deslignescateurlymph</p><p> hmat(avec guin ede la mis e(MIP)noma</p><p>volondiffusaspeclymph des centraavec d</p><p>Lendossies broncprdominathie bactrsarcodose dhypersensoit discutdard et redhistoplas</p><p> au</p><p>que. issu</p><p> trai du cercul</p><p>nclu</p><p>s raulterenaudes Miliaires froides </p><p>PneumoconioseSilicoseSidrose</p><p>Causes inflammatoires ouSarcodosePneumopathie dhypersenBronchiolite du fumeur</p><p>gnesque en particulierue</p><p>Causes noplasiquesLymphangite carcinomateCarcinome bronchiolo-alv</p><p>ose principalemente, candidose chez limmunodprimosesetose</p><p>Causes raresLymphangioliomyomatoMaladies de surcharge (GaHmosidrose de linsuffisMiliaire post-bronchograp</p><p>e dhypersensibilit ou mdicamenteuse aigu</p><p>ension artrielle pulmonaires, dhmosidrose ou deites [57] ;</p><p> interstitielle, avec des micronodules :atiques : localiss le long de la plvre (aspecterle des scissures), des axes broncho-vasculaires</p><p> septa interlobulaires ; ils sassocient volontiers des septales ou des adnomgalies. Ils sont trs vo-s de sarcodose (avec distorsion lobulaire) ou deangite carcinomateuse [6,8],ognes : rguliers, diffus et de rpartition homogneparfois une prdominance aux bases o le flux san-st plus important), sans respect ni atteinte particulire</p><p>Leshpati</p><p> ltifs, unraisonde tub</p><p>4. Co</p><p>Noude ladde diffplvre. Ils sont souvent angiocentrs, ce qui est bienn vidence en mode Maximum Intensity Projection. Ils voquent une miliaire tuberculeuse ou carci-teuse (dans ce dernier cas, les micronodules sonttiers de taille ingale) [9]. Ils peuvent traduire uneion septicmique dune infection pyognes. Un telt peut se voir lors de pneumopathies interstitiellesodes chez les sujets VIH positifs [10]. Lassociation</p><p>nodules bien limits denses, avec micro calcificationle est vocatrice dhistoplasmose en cas de contactes chauves-souris en zone dendmie.</p><p>copie bronchique permet de raliser des biop-hiques et un LBA pour analyse cytologique (unence de neutrophiles oriente vers une pneumopa-ienne, un liquide lymphocytaire oriente vers une prdominance de CD4 , une pneumopathie</p><p>sibilit prdominance de CD8, bien que ce point [7] ou une tuberculose), bactriologique (stan-</p><p>cherche de BK) et le cas chant une recherchemose, de pneumocystose ou de virus.</p><p>(fbriles etsymptomatde la tomoncessite u</p><p>Dclaratio</p><p>Les auterelation ave</p><p>Rfrence</p><p>[1] Recommsur matinfectieumedias/ </p><p>[2] Flores J1988;18</p><p>[3] AnthoinVerlag; 2</p><p>[4] Paleiron tenir 2012;66Miliaires calcifies</p><p>TuberculoseVaricelleSarcodoseHistoplasmoseMicrolithiase alvolaire</p><p>no-allergiques</p><p> ou mdicamenteuse chronique</p><p>e</p><p>r, Niemann Pick)ardiaque</p><p> lymphographie</p><p>tres examens (ponction lombaire [PL], biopsie. .) seront raliss en fonction des points dappels.e de cette dmarche, si tous les examens sont nga-tement dpreuve antituberculeux doit tre discut enaractre grave et rapidement volutif de cette formeose.</p><p>sion</p><p>pportons un cas rare de miliaire staphylococcique. Devant une miliaire pulmonaire, la clinique permetcier deux grands tableaux : les miliaires chaudes symptomatiques) et les miliaires froides (pauciiques) avec leurs causes respectives. Lanalyse finedensitomtrie thoracique est souvent trs rentable etne collaboration troite avec le radiologue.</p><p>n dintrts</p><p>urs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts enc cet article.</p><p>s</p><p>andations de pratique clinique. Infections osto-articulairesriel (prothse, implant, ostosynthse). Socit de pathologiese de langue francaise 2008. http://www.infectiologie.com/site/documents/consensus/inf-osseuse-court.pdfA. Miliary pattern in neonatal pneumonia. Pediatr Radiol:3556.e D, Humbert JC. Atlas de pathologie thoracique. Paris: Springer-007.</p><p> N, Pegorie A, Qur G, Andr M, Natali F, Grassin F. Conduitedevant une lsion excave du poumon. Rev Pneumol Clin:14553.</p></li><li><p>N. Paleiron et al. / Mdecine et maladies infectieuses 43 (2013) 2831 31</p><p>[5] Dalphin JC. Pneumopathies dhypersensibilit. EMC Mdecine2005;2:2433.</p><p>[6] Brauner M, Ben Rhomdane H, Brillet PY, Freynet O, Dion G,Valeyre D. Imagerie des pneumopathies infiltrantes diffuses. Presse Med2012;39:7384.</p><p>[7] Mellot F, Scherrer A. Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses iatro-gnes. J Radiol 2005;86:5507.</p><p>[8] Beigelman C, Jauffret E, Lenoir S. Mtastases intrathoraciques. EMCRadiologie 2004;1:16984.</p><p>[9] Andreu J, Caceres J, Pallisa E, Martinez-Rodriguez M. Manifesta-tions radiologiques de la tuberculose pulmonaire. EMC Radiologie2005;2:12132.</p><p>[10] Snchal A, Chidiac C, Ferry T. Pneumopathie interstitielle lymphodemimant une miliaire tuberculeuse chez 3 patientes africaines infectes parle VIH. Acta Clin Belg 2011;66:3978.</p><p>Une miliaire nest pas toujours tuberculeuse1 Introduction2 Observation3 Discussion4 ConclusionDclaration dintrtsRfrences</p></li></ul>