UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA ?· Para quem trabalha em terapia intensiva entender…

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    11-Nov-2018

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<ul><li><p> UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PR-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PS-GRADUAO - PROPESQ CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO DE MEDICINA TROPICAL </p><p>CRISTIANO AUGUSTO HECKSHER </p><p>RESPOSTA TERAPUTICA DROTRECOGINA ALFA (ATIVADA) EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE NAS UNIDADES DE TERAPIA </p><p>INTENSIVA DA REGIO METROPOLITANA DO RECIFE Dissertao apresentada ao Centro de Cincias da Sade como requisito para obteno do grau de Mestre em Medicina Tropical </p><p> Orientadora </p><p>Professora Helosa Ramos Lacerda de Melo </p></li><li><p>Hecksher, Cristiano Augusto Resposta teraputica drotrecogina alfa (ativada) em </p><p>pacientes com sepse grave nas Unidades de Terapia Intensiva da regio metropolitana do Recife / Cristiano Augusto Hecksher . Recife: O Autor, 2007. </p><p>57 folhas : il., tab. Dissertao (mestrado) Universidade Federal de </p><p>Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2007. </p><p> Inclui bibliografia e anexos. </p><p>1. UTI Tratamento na sepse grave. I. Ttulo. </p><p> 616.9400 CDU (2.ed.) UFPE 362.174 CDD (22.ed.) CCS2007-144 </p><p> 2</p></li><li><p> 3</p></li><li><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO </p><p>REITOR </p><p>Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins </p><p>PR-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PS-GRADUAO </p><p>Prof. Celso Pinto de Melo </p><p>DIRETOR DO CENTRO DE CINCIAS DA SADE </p><p>Prof. Jos Tadeu Pinheiro </p><p>COORDENADORA DO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA TROPICAL </p><p>Prof. Helosa Ramos Lacerda de Melo </p><p>VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA TROPICAL </p><p> Prof. Maria Rosngela Cunha Duarte Coelho </p><p>CORPO DOCENTE </p><p>Prof. Clia Maria Machado Barbosa de Castro </p><p>Prof. Elizabeth Malagueo de Santana </p><p>Prof. Helosa Ramos Lacerda de Melo </p><p>Prof. Maria Amlia Vieira Maciel </p><p>Prof. Maria de Ftima Millito de Albuquerque </p><p>Prof. Maria Rosngela Cunha Duarte Coelho </p><p>Prof. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes </p><p>Prof. Slvia Maria de Lemos Hinrichsen </p><p>Prof. Vera Lcia Magalhes da Silveira </p><p> 4</p></li><li><p>DEDICATRIA Aos meus familiares. Aos colegas que trabalham na terapia intensiva em nossa cidade. </p><p> 5</p></li><li><p>AGRADECIMENTOS Ao Dr. Joo Roberto Cabral da Silva </p><p> Ao Dr. Jurandir Luiz Brainer </p><p> Ao Dr. Marcos Antnio Cavalcanti Gallindo </p><p> Ao Dr. Joo Batista Lins Lampropulos </p><p> Ao Dr. Alberto Jos Barros Neto </p><p> Ao Dr. Odim Barbosa da Silva </p><p> A Dra. Maria Lgia de Arruda Barbosa </p><p> Ao Dr. Srgio Jos Siqueira Arajo </p><p> A Dra. Mariza Andrade Lima da Fonte </p><p> Ao Dr. Antnio Espsito de Lima Filho </p><p> A rica Falco da Paixo </p><p> A Sandra Vieira Rebcho Prazeres </p><p> A Rejane Donato Santiago </p><p> A Francineide Ana da Silva </p><p> 6</p></li><li><p>SUMRIO Introduo......................................................................................................................... pg. 07 Artigo I - RESPOSTA TERAPUTICA DROTRECOGINA ALFA (ATIVADA) EM PACIENTES COM SEPSE </p><p>GRAVE NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DA REGIO METROPOLITANA DO RECIFE ........... pg. 09 </p><p>Resumo ............................................................................................................................ pg. 09 </p><p>Abstract ............................................................................................................................ pg. 09 </p><p>Introduo ........................................................................................................................ pg. 10 </p><p>Materiais e Mtodos ........................................................................................................ pg. 13 </p><p>Comisso de tica .......................................................................................................... pg. 16 </p><p>Resultados ....................................................................................................................... pg. 16 </p><p>Tabelas ............................................................................................................................. pg. 19 </p><p>Discusso ........................................................................................................................ pg. 24 </p><p>Referncias Bibliogrficas ............................................................................................. pg. 30 </p><p>Artigo II - ESTRATGIAS TERAPUTICAS UTILIZADAS EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE QUE FIZERAM </p><p>USO DE DROTRECOGINA ALFA (ATIVADA) NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DA REGIO </p><p>METROPOLITANA DO RECIFE ................................................................................................. pg. 33 </p><p>Resumo ............................................................................................................................ pg. 33 </p><p>Abstract ............................................................................................................................ pg. 33 </p><p>Introduo ........................................................................................................................ pg. 34 </p><p>Materiais e Mtodos ........................................................................................................ pg. 35 </p><p>Comisso de tica .......................................................................................................... pg. 37 </p><p>Resultados ....................................................................................................................... pg. 37 </p><p>Tabelas ............................................................................................................................. pg. 40 </p><p>Discusso ........................................................................................................................ pg. 44 </p><p>Referncias Bibliogrficas ............................................................................................. pg. 49 </p><p>Concluses ...................................................................................................................... pg. 52 </p><p>Opinio ............................................................................................................................. pg. 52 </p><p>Propostas ......................................................................................................................... pg. 53 </p><p>Anexo I - Aprovao da Pesquisa pelo Comit de tica ............................................. pg. 54 </p><p>Anexo II Instrumento de Pesquisa ............................................................................. pg. 55 </p><p> 7</p></li><li><p>INTRODUO </p><p> Para quem trabalha em terapia intensiva entender a sepse um desafio constante. O </p><p>desenvolvimento em diversas reas de pesquisa ao mesmo tempo em que permite </p><p>compreender melhor a complexa relao entre agente infeccioso e organismo humano, nos </p><p>obriga a admitir o quanto limitado o nosso conhecimento. O estudo da sepse caracterizado </p><p>pela dificuldade de conseguir evidncias slidas em reas que vo da fisiopatologia at a </p><p>teraputica. A sucesso de trabalhos ora mostrando evidncias favorveis a uma conduta no </p><p>tratamento da sepse e ora negando-as, embora faa parte da evoluo do conhecimento, um </p><p>complicador. Os pontos em comum na literatura mdica so os nmeros elevados quanto </p><p>incidncia da sepse, sua morbidade, sua mortalidade e os custos financeiros. </p><p> Em 2001 o estudo de Bernard GR, et al (PROWESS) mostrou a reduo da </p><p>mortalidade em pacientes com sepse grave submetidos a tratamento com drotrecogina alfa </p><p>(ativada). Pouco depois, esta droga foi aprovada pela agncia fiscalizadora americana e a </p><p>europia, para o tratamento de pacientes com sepse grave. O tempo relativamente curto entre </p><p>a publicao do trabalho e a liberao da drotrecogina alfa (ativada), para uso na prtica </p><p>clnica, gerou controvrsias. Em 2005 e 2006 novos trabalhos trouxeram mais dados para a </p><p>discusso. Entre estes estudos podemos citar o ADRESS (Abraham E; et al., 2005), o </p><p>ENHANCE (Vincent JL; et al., 2005) e o de Barie OS, et al. de 2006. Assim observa-se um </p><p>nmero cada vez maior de publicaes que abordam o tema drotrecogina alfa (ativada). No </p><p>entanto, surgem mais questionamentos provocando uma demanda por informaes. </p><p> Em 2004 Dellinger RP, et al. publicaram uma proposta de organizao esquemtica, </p><p>baseada em dados cientficos, para o tratamento de pacientes com sepse (Campanha </p><p>Sobrevivendo a Sepse). Embora sujeito a crtica, a publicao um marco na evoluo do </p><p>conhecimento sobre a sepse e na tentativa de trazer este conhecimento para a prtica. </p><p>Estudos, nos quais a Campanha Sobrevivendo a Sepse se baseia, j mostravam que algumas </p><p>medidas de custo relativamente baixo, apresentavam boa efetividade e riscos aceitveis. </p><p>Porm a aplicao destas medidas ainda no se tornou realidade em vrios servios. </p><p> Esta dissertao de mestrado busca conhecer melhor os dados regionais sobre o uso </p><p>na prtica diria da drotrecogina alfa (ativada) em pacientes com sepse grave internados em </p><p> 8</p></li><li><p>unidades de terapia intensiva. Tambm procura obter informaes sobre a utilizao de </p><p>estratgias teraputicas nestes pacientes. </p><p>A dissertao de mestrado est dividida em dois artigos. O primeiro descreve o uso da </p><p>drotrecogina alfa (ativada) nas unidades de terapia intensiva da regio metropolitana do Recife-</p><p>PE, no perodo de janeiro de 2003 a outubro de 2006. O segundo estudo descreve medidas </p><p>teraputicas utilizadas neste mesmo grupo de pacientes com sepse grave submetidos a </p><p>tratamento com a drotrecogina alfa (ativada), destacando-se: o controle rgido de nveis </p><p>glicmicos com insulina em infuso contnua, o uso de corticide para tratamento do choque </p><p>sptico, o uso de inotrpicos positivos e o aporte hdrico. </p><p> 9</p></li><li><p>ARTIGO I - RESPOSTA TERAPUTICA DROTRECOGINA ALFA </p><p>(ATIVADA) EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE NAS UNIDADES DE </p><p>TERAPIA INTENSIVA DA REGIO METROPOLITANA DO RECIFE </p><p> Cristiano Augusto Hecksher.* </p><p>RESUMO </p><p>Estudos epidemiolgicos mostram um aumento na prevalncia da sepse na ltima dcada. Nos ltimos anos houve um maior conhecimento da sua fisiopatologia. No entanto, existe uma dificuldade em traduzir estes conhecimentos para a prtica clnica, com uma abordagem teraputica que reduza os altos nveis de mortalidade. O estudo PROWESS, publicado em 2001, avaliou a drotrecogina alfa (ativada) na sepse grave. Os resultados evidenciaram uma reduo no risco absoluto de morte de 6,1% (p=0.005). No entanto h controvrsias na aprovao e utilizao da drotrecogina alfa (ativada). Este trabalho objetiva obter informaes da prtica clnica diria sobre o uso da droga fora das condies mais restritas de um estudo de fase III. Foi um estudo descritivo, retrospectivo, tipo srie de casos. Foram avaliados cem pacientes que receberam drotrecogina alfa (ativada) no perodo de janeiro de 2003 a outubro de 2006 na regio metropolitana da cidade do Recife. Noventa e oito por cento dos pacientes deste trabalho estavam no estgio de choque sptico e consequentemente apresentaram elevada mortalidade (57%). Mais da metade dos pacientes era cirrgico (52%), o que foi responsvel pelo predomnio do foco abdominal (48%). Os pacientes que usaram drotrecogina alfa (ativada), nesta amostra, mantiveram alto ndice de mortalidade. Vinte por cento dos pacientes iniciaram a droga tardiamente com mais de 48h da primeira falncia orgnica documentada. Houve elevado nmero de sangramentos severos (9%) e apenas 62% dos pacientes completaram as 96h de infuso da droga. A anlise dos resultados no permite indicar diferenas claras entre os grupos de desfecho favorvel ou no, assim como no traz dados que demonstrem a efetividade da drotrecogina alfa (ativada). No entanto, a informao obtida permite conhecer em que pacientes ns estamos utilizando a drotrecogina alfa (ativada) e aponta para mais questionamentos. </p><p>Descritores: sepse grave, choque sptico, drotrecogina alfa (ativada). </p><p>ABSTRACT Epidemiologic studies show an increase in the prevalence of sepsis in the last decade. In recent years, ours knowledge about the physiopathology of sepsis increase too. However, there is a difficult in transform this knowledge in a therapy that reduces the high mortality. The PROWESS study, published in 2001, evaluated the drotrecogin alfa (activated) in severe sepsis. In his results there was a reduction in the absolute risk of death of 6, 1% (p=0,005). The new drug was approved to use, but with controversies. This study wanted information about the clinical practice of the use of drotrecogin alfa (activated). The study was descriptive, retrospective, series of case. One hundred patients had been evaluated, during the period from January 2003 to October 2006 in the city of Recife (Brazil). Ninety eight percent of the patients were in septic shock and they had a high mortality (57%). More than a half of the patients were surgical (52%), and the abdominal focus was the most frequent (48%). The use of drotrecogin alfa (activated), in this sample, doesnt change the high index of mortality. Twenty percent of the patients initiated the drug with more then 48h of the first organic failure. Nine percent of the patients had severe bleeding and only 62% completed the 96h of drug infusion. There was no evidence of difference between the patients who died or not. There was no evidence about the effectiveness of the drotrecogin alfa (activated). </p><p>Keywords: severe sepsis, septic shock, drotrecogin alfa (activated). </p><p>* Mdico Intensivista. Mestrando de Medicina Tropical Universidade Federal de Pernambuco. </p><p> 10</p></li><li><p>INTRODUO </p><p> Sepse no uma doena, mas sim uma sndrome extremamente heterognea </p><p>deflagrada por grande diversidade de agentes infecciosos e constituda por vrios mecanismos </p><p>fisiopatolgicos. Sua apresentao clnica inclui os quadros de sepse, sepse grave, choque </p><p>sptico at a falncia de mltiplos rgos, que correspondem a diferentes estgios de </p><p>gravidade da doena (Alberti C. et al., 2005). Cada um deles apresenta caractersticas prprias </p><p>e diferentes ndices de mortalidade. Nem todos os pacientes com sepse evoluem para </p><p>disfuno orgnica e morte. A relao entre agente agressor e hospedeiro apresenta </p><p>caractersticas prprias em cada caso (Texereau J, et al., 2004. Alberti C, et al., 2003. Alberti C, </p><p>et al., 2005) </p><p> A complexidade do processo mais facilmente explicada pelo conceito do sistema de </p><p>gradao PIRO, onde P corresponde aos fatores predisponentes do paciente, I a natureza </p><p>do insulto, R a intensidade da resposta e O ao nmero de disfunes orgnicas (Opal SM, et </p><p>al., 2005). </p><p> Estudos epidemiolgicos, americanos, mostram um aumento na incidncia da sepse ou </p><p>uma melhora da capacidade diagnstica na ltima dcada. O desenvolvimento na terapia </p><p>intensiva responsvel por uma diminuio da mortalidade geral da sepse, porm, devido ao </p><p>aumento da incidncia o nmero total de pacientes mortos tem aumentado (Martin GS, et al., </p><p>2003). Somam-se trabalhos demonstrando o grande impacto tanto em nmero de vidas como </p><p>em custos em diversos pases. Angus CD et al, em 2001, relatam 750.000 casos de sepse ao </p><p>ano nos Estados Unidos com custo anual de 16,7 bilhes de dlares s naquele pas, sendo a </p><p>primeira causa de bito em unidades de terapia intensiva no coronariana. Claramente, nos </p><p>ltimos anos houve um maior conhecimento da fisiopatologia da sepse grave, destacando-se a </p><p>melhor compreenso da participao do endotlio e dos mediadores inflamatrios (Alves-Filho </p><p>JC, et al., 2006)....</p></li></ul>