VACUNA VARICELA Dra. Angela Gentile ?· Vacuna Varicela - Dra. Angela Gentile 1 VACUNA VARICELA Dra.…

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    Vacuna Varicela - Dra. Angela Gentile 1

    VACUNA VARICELA Dra. Angela Gentile

    SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAM ERICA Esta enfermedad infecciosa esta provocada por el virus varicela zoster,

    es de transmisin respiratoria y de alta contagiosidad Se la ha considerado por aos como una enfermedad benigna pero actualmente hay un claro concepto acerca de sus complicaciones especialmente en algunas etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base. Actualmente la varicela es la infeccin exantemtica ms frecuente en pediatra, la mayora de los casos ocurren en las primeras dcadas de la vida, slo el 10% de los adultos jvenes son susceptibles. En nuestro pas se calcula aproximadamente 400.000 casos anuales. El nico pas de Latinoamrica que ha incorporado la vacuna varicela a su Calendario nacional ha sido Uruguay con un esquema de dosis nica al ao de edad y con altas coberturas de vacunacin. La vacuna ha demostrado alta efectividad disminuyendo los casos por virus salvaje en todos los grupos de edad. Han aparecido casos en poblacin vacunada pero no se han reportado formas graves. CARACTERISTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOL OGICOS

    Agente etiolgico El virus varicela zoster es un virus ADN, que pertenece a la familia de los virus herpes, es un virus capsulado. Las glicoprotenas que constituyen esta cpsula tienen activa funcin en la patogenia de la enfermedad.

    TOTAL DE CASOS DE VARICELA Perodo 1979 - 2004

    1704

    10651328

    1490

    3458

    4809

    2557

    4028

    4867

    5873

    4029

    5962

    3789

    4396

    54715344

    3343

    19742200

    18721979

    14981246

    2458

    931

    0

    500

    1000

    1500

    2000

    2500

    3000

    3500

    4000

    4500

    5000

    5500

    6000

    6500

    1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

    AOS

    CASOS

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    Epidemiologa

    El virus es altamente contagioso, La transmisin se realiza de persona a persona por va respiratoria, 48 horas antes de la aparicin del exantema. Es de distribucin universal y con una tasa de ataque secundario en convivientes que oscila entre 80 y 90%. En este grupo de pacientes que se contagian se ha observado que el nmero de lesiones es un 50 % mayor que en el caso ndice, como as tambin la presencia de un mayor compromiso del estado general. En una gran proporcin de los casos su curso es benigno, pudiendo tener una mayor morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos o en poblaciones de mayor riesgo tales como recin nacidos, embarazadas, pacientes recibiendo medicacin esteroidea y adultos. Se define contacto como aquella persona que ha estado por lo menos una hora en contacto con el caso ndice en un ambiente cerrado. Cuando en la evolucin clnica de la enfermedad, el paciente se encuentra en perodo costroso ya no es contagioso. El perodo de incubacin es de 14 a 16 das, pero en mas de 90% de los casos es de aproximadamente 10 das; en pacientes que han recibido inmunizacin pasiva se puede prolongar hasta 28 das. Hay un grupo de pacientes en los que la enfermedad puede tener un comportamiento ms severo: nios mayores de 12 aos, adolescentes, mujeres embarazadas susceptibles, pacientes inmunocomprometidos y adultos susceptibles. En el caso de los pacientes Inmunosuprimidos el 40% presentarn complicaciones tales como como neumona y encefalitis. En el caso de la varicela congnita debemos tener en cuenta que la varicela tiene una incidencia de 1-5/10000 gestaciones aproximadamente dependiendo de la epidemiologa del rea. Tras la infeccin materna en una mujer susceptible, el riesgo de infeccin fetal es de 25% y el 2% de los fetos infectados durante las primeras 20 semanas de gestacin sufrirn malformaciones congnitas. Riesgos de la infeccin materna

    Si la infeccin materna se produce en las primeras 20 semanas de gestacin y la madre es susceptible el riesgo de aparicin de varicela congnita es de alrededor del 2%.

    Si la infeccin materna se produce 5 a 21 das antes del parto la infeccin

    neonatal aparece en los primeros cuatro das de vida, y su pronostico es favorable debido al paso de IgG antivaricela materna de la madre al feto.

    Cuando la infeccin materna se produce 5 das antes del parto y hasta dos

    das despus la varicela neonatal aparece entre el da 1 a 16 de vida en el neonato. El intervalo entre el comienzo de la erupcin vesiculosa materna y el comienzo de la erupcin neonatal es de aproximadamente de 9 a 15 das.

    El cuadro clnico es grave con una mortalidad de hasta el 30 %. El Perodo de incubacin en los neonatos es ms corto que en los nios ms grandes (9- 15 das vs 14-21 das ) tras la infeccin intrauterina debido a la gran cantidad de virus que atraviesan la placenta provocando viremia fetal sin tener que replicar primero en nasofaringe como ocurre con la varicela posnatal.

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    Los neonatos con infeccin postnatal adquirida por va respiratoria no corren mayor riesgo que los lactantes o nios mayores. Los prematuros estn ms expuestos ya que la Ig G materna atraviesa la placenta a finales del tercer trimestre por lo que muchos prematuros carecen de Ig G protectora.

    ASPECTOS CLINICOS

    Se presenta como un cuadro febril que precede a la erupcin en aproximadamente 24 horas, el individuo puede referir dolor abdominal leve. Posteriormente comienza el cuadro de erupcin de rpida evolucin que pasa de macula a ppula luego vescula, pstula para finalizar en costra. La forma de presentacin es generalmente cfalo caudal comenzando en la cabeza. Lo caracterstico de la erupcin es su polimorfismo regional. El paciente refiere prurito que puede ser leve a moderado. La erupcin es centrpeta y evoluciona en forma de brotes. En los adolescentes y adultos jvenes la sintomatologa que presentarn es intensa con fiebre ms elevada, mayor compromiso del estado general, erupcin intensa y deshidratacin. El riesgo de internacin es nueve veces mas frecuente que en los nios como as tambin el riesgo de encefalitis que es siete veces ms alto. Los casos fatales son veinticinco veces mas probables que en los nios. En la mayora de los casos la enfermedad cursa sin complicaciones. Cuando se presentan las ms frecuentes estn relacionados a sobre infeccin bacteriana. Focos posibles: celulitis, imptigo, adenitis, neumona. Los grmenes involucrados son Staphylococcus y Streptococcus. El tratamiento es mdico y en algunas oportunidades quirrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son: compromiso del sistema nervioso central tales como: ataxia 1 cada 4000 casos (tiene buen pronstico y no requiere tratamiento) y encefalitis 1,7 cada 100.000 casos con una mortalidad que oscila entre 5 al 20% y que dejar secuelas en el 15%, meningitis asptica, sndrome de Guillan Barre, mielitis transversa, estas ltimas menos frecuentes. Se han descrito tambin: hemorragias, prpura, Sndrome de Rey, artritis. miopericarditis y glomerulonefritis El sndrome de varicela congnita adquirida en las primeras 20 semanas de gestacin se caracteriza por una o mas de las siguientes manifestaciones: cicatrices coincidentes con los dermatomas, hipoplasia y paresia unilaterales de las extremidades, dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, corioretinitis, cataratas, nistagmus y microftalma. Los neonatos con varicela congnita o postnatal tienen gran incidencia de Herpes zoster en los 10 primeros aos de vida AGENTE INMUNIZANTE Es una vacuna viral atenuada, desarrollada en Japn en 1974; se utiliza el virus varicela-zoster cepa OKA atenuada (aceptada por OMS) obtenida en cultivos de clulas diploides humanas WI-38 y MRC5. Existen cuatro tipos de vacunas varicela, todas derivadas de la cepa OKA japonesa disponibles para su uso:

    1. OKA, Japn 2. OKA, Blgica 3. OKA, Estados Unidos 4. OKA, Francia

    En general, todos los tipos de vacuna contienen sucrosa y sales buffer que varan segn sus productores. Las variaciones entre los distintos tipos de vacunas son minimas y se basan en:

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    - Dosis: oscila entre 1000 y 3500 UFP (unidades formadoras de placas) - Antibiticos: segn la procedencia, contienen sulfato de neomicina o

    kanamicina. Las vacunas de origen europeo permiten una conservacin entre 2-8 C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. Bajo estas condiciones la vacuna se mantiene estable durante 2 aos. La vacuna liofilizada no se ve afectada en caso de congelamiento. El diluyente puede conservarse en el refrigerador o a temperatura ambiente. Una vez reconstituida debe ser aplicada dentro de los 30 minutos. La cepa OKA/Merck (Estados Unidos) debe conservarse a una temperatura de 15 a -20 C; en estas condiciones se conserva durante 18 meses. INDICACIONES a)Todos los nios a partir del ao de edad, adolescentes y adultos sanos susceptibles. b)Personas sanas susceptibles, con alto riesgo de exposicin o transmisin:

    a. Trabajadores de salud b. Familiares de inmunocomprometidos c. Personal de guarderas, jardines, colegios e instituciones d. Mujeres en edad frtil (evitar el embarazo por 1 mes despus de la

    vacunacin) En aquellos sin historia previa de varicela, es conveniente efectuar serologa y vacunar a los seronegativos, si bien la vacunacin directa no aumenta los efectos adversos (costo-beneficio). El 70 90% de los adultos con antecedente negativo de varicela por interrogatorio, tiene serologa positiva.

    c)Vacunacin postexposicin y control de brotes:

    La vacuna de la varicela es efectiva en aproximadamente el 90% para prevenir o modificar la severidad de la varicela, si es aplicada a una persona susceptible, dentro de los 3 das y posiblemente hasta el 5 da de la exposicin al caso de varicela. Si la profilaxis postexposicin con la vacuna no result y el contacto padece la enfermedad, ste no tiene mayor riesgo de efectos adversos por la vacuna. El uso de la vacuna para control de brotes, no slo evita o modifica la severidad de la varicela, sino que tambin acorta el perodo de brote.

    d)Situaciones especiales:

    1- Pacientes con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos (bajo protocolo) con:

    - remisin hematolgica de por lo menos 12 meses - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 hs antes

    -sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una despus de la vacunacin.

    2- Pacientes con enfermedades crnicas que no reciban inmunosupresores o corticoides a dosis 2 mg/kg/da o 20mg/da de metilprednisona o su equivalente , por ms de 15 das.

    3- Pacientes en programa de transplante: Organos slidos (Vacunar por lo menos 3 4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor).Evaluar en el postransplante

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    Mdula sea: 24 meses postransplante en paciente sin enfermedad injerto vs. husped 4- Infeccin HIV asintomtica o sintomtica con recuento de CD4+T>15% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/L, en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y debe ser considerada Se puede administrar simultneamente con otras vacunas, actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si dos vacunas virales atenuadas no se administran al mismo tiempo se recomienda respetar un intervalo de 30 das entre dosis. ESQUEMAS. VIA Y DOSIS Esquema recomendado: - Nios menores de 12 aos: una dosis nica al ao de edad. - Personas 13 aos: se aplicarn 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 4 a 8 semanas entre las mismas. En este grupo se debe considerar la necesidad de un test serolgico previo para probar susceptibilidad. -Pacientes inmunocomprometidos:

    -LLA en remisin y HIV (que renan las condiciones para recibir la vacuna): se aplicarn 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 3 meses entre las mismas; (incluye pacientes VIH).

    -En otros tipos de pacientes con algn tipo de inmunosupresin y que se encuentren en condiciones de recibir la vacuna deben recibir una sola dosis . En USA la vacuna se administra con un esquema de dos dosis, la primera al ao de edad y la segunda al ingreso escolar, el fundamento de este cambio fue la aparicin de casos en nios vacunados especialmente en poblacin escolar. En nuestro medio a nivel individual se sigue indicando con un esquema de dosis nica pero teniendo en cuenta que debido a la falla primaria de la vacuna habr un porcentaje de nios vacunados que podr padecer la enfermedad. (sin embargo sta ser leve y sin complicaciones) Si pensamos en un esquema para Calendario Nacional quizs habra que analizar la administracin de dos dosis siguiendo el modelo epidemiolgico de sarampin. Si a nivel pas se administra una dosis disminuir la carga de enfermedad y no habr formas graves pero s varicela en vacunados (como en el caso de Uruguay) La va es subcutnea y se aplica en la parte superior del brazo. Hay recomendaciones actuales del CDC que aconsejan que para evitar las formas leves o moderadas, dado que la efectividad de la vacuna varicela para estas formas clnicas es del 80-85% se puede indicar dos dosis con intervalo de por lo menos 1 mes. En nuestro pas por el momento no parece ser una opcin dado que la vacuna es de uso individual y sobre todo teniendo en cuenta la experiencia de Uruguay. INMUNIDAD Y EFICACIA CLINICA La tasa de seroconversin es > 95% luego de una dosis de vacuna en nios de 1 a 12 aos, y en los 13 aos es de 78% despus de la primer dosis y de 99% luego de la segunda dosis aplicada 4 a 8 semanas despus de la primera.

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    En nios de alto riesgo, la seroproteccin es del 80% despus de la primer dosis, superando el 90% cuando se administra la 2 en un intervalo comprendido entre 1 a 3 meses. La eficacia clnica es del 70-90% para las formas leves y del 100% para las formas graves. La duracin de la inmunidad es mayor de 20 aos, segn trabajos realizados en Japn.

    EFECTOS ADVERSOS a) En personas con inmunidad normal: son inusuales. Locales: - eritema, tumefaccin y dolor en el 10 a 20 % de los nios y 20 a 30 % de los adultos - v...

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