Variante linfoide del síndrome hipereosinófilo

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    29-Nov-2016

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<ul><li><p>Rev Clin Esp. 2009;209(6):303-308</p><p>0014-2565/$ - see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados</p><p>www.elsevier.es/rce</p><p>Revista ClnicaEspaola</p><p>Revista Clnica Espaola</p><p>Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina Interna</p><p>ORIGINALES</p><p>265 Factores diferenciales de etiologatumoral de la anemia ferropnicade probable origen digestivo</p><p> J.J. Napal, J.L. Hernndez, J. Alonso y E. Casuso</p><p>270 Intervenciones farmacoteraputicasrealizadas mediante un programade prescripcin electrnica en unaunidad de medicina interna</p><p> M.E. Durn Garca, C. Prez Sanz, A.B. Jimnez Muoz, A. Gimnez Manzorro, A. Muio Miguez, L.A. lvarez-Sala Walter y M. Sanjurjo Sez</p><p>DOCUMENTO DE CONSENSO</p><p>279 Gua Europea de PrevencinCardiovascular en la Prctica Clnica.Adaptacin Espaola del ComitEspaol Interdisciplinario parala Prevencin Cardiovascular(CEIPC) 2008</p><p> J.M. Lobos, M.. Royo-Bordonada, C. Brotons, L. lvarez-Sala, P. Armario, A. Maiques, D. Mauricio, S. Sans, F. Villar, . Lizcano, A. Gil-Nez, F. de lvaro, P. Conthe, E. Luengo, A. del Ro, O. Rico, A. de Santiago, M.A. Vargas, M. Martnez y V. Lizarbe</p><p>Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica</p><p>www.elsevier.es/rce</p><p>Volumen 209</p><p>Nmero 6</p><p>Junio </p><p>2009</p><p>NOTA CLNICA</p><p>300 Variante linfoide del sndromehipereosinfilo</p><p> A. Roldn Montaud, M.J. Citores Snchez, I. Perales Fraile, V. Masip Marz, C. Bellas Menndez y J.A. Vargas Nez</p><p>MEDICINA EN IMGENES</p><p>309 Lesiones hepticas mltiples sugestivasde metastsicas en un paciente concncer colorrectal</p><p>311 Mujer anticoagulada con fenmenosisqumico-trombticos en miembrosinferiores</p><p>313 Focalidad neurolgica en una pacientecon lupus eritematoso sistmico</p><p>CARTAS AL DIRECTOR</p><p>316 Shock sptico por Pasteurella multocida</p><p>317 Diferencias en el pronstico de lospacientes mdicos y quirrgicos querequirieron ventilacin mecnica enuna Unidad de Cuidados Intensivos</p><p>ISSN: 0014-2565</p><p>* Autor para correspondenciaCorreo electrnico: jvargas.hpth@salud.madrid.org (J.A. Var-</p><p>gas Nez).</p><p>NOTA CLNICA</p><p>Variante linfoide del sndrome hipereosinlo</p><p>A. Roldn Montaud a, M.J. Citores Snchez a, I. Perales Fraile a, V. Masip Marz a, C. Bellas Menndez b y J.A. Vargas Nez a,*</p><p>a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaab Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa</p><p>Aceptado para su publicacin el 3 de septiembre de 2008.</p><p>PALABRAS CLAVESndrome hipereosinlo;Eosinolia;Enfermedad de Kimura</p><p>ResumenFundamento. El sndrome hipereosinlo (SHE) es un grupo heterogneo de procesos raros caracterizados por un aumento prominente y sostenido de eosinlos en sangre y dao orgnico. Se deben excluir otras causas de hipereosinolia. Avances recientes en biologa molecular y citogentica han permitido caracterizar diferentes subtipos. Se des-cribe un caso de la variedad linfoide.Paciente. Varn lipino de 46 aos que consulta por lesiones cutneas, ebre, conjunti-vitis, adenopatas y eosinolia prominente.Resultados. El estudio de poblaciones linfocitarias en sangre perifrica revela una po-blacin aberrante de linfocitos T (LT) CD3-CD4+ productora de interleucina 5 (IL-5). Se conrm la clonalidad del TCR mediante PCR. Conclusiones. La variedad linfoide del SHE est caracterizada por una expansin clonal de LT no maligna que produce IL-5, de comportamiento indolente, pero que puede evo-lucionar a linfoma T perifrico. Se describe el primer caso de variedad linfoide publicada en nuestro pas y se revisan las caractersticas de esta variedad. 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.</p><p>KEYWORDSHypereosinophilic syndrome;Eosinophilia;Kimuras disease</p><p>Lymphocytic variant of the hypereosinophilic syndrome</p><p>AbstractObjectives. Hypereosinophilic syndromes (HSS) are a rare group of heterogeneous disorders characterized by prominent and persistent eosinophilia and organ dysfunction. Secondary causes of eosinophilia must be excluded. Recent advances in molecular biology and cytogenetics have permitted the characterization of different subsets of hypereosinophilic syndrome. We describe a patient with the lymphocytic variant.</p></li><li><p>Introduccin</p><p>El sndrome hipereosinlo o sndrome hipereosinlo idio-ptico (SHE) est constituido por un grupo heterogneo de procesos raros caracterizados por un aumento prominen-te y sostenido del recuento de eosinlos en sangre con in-ltracin de tejidos y dao orgnico1-3. Se deben excluir otras causas conocidas de hipereosinolia. En los ltimos aos, investigaciones en biologa molecular y celular han permitido caracterizar dos subtipos bien denidos. En 1994 Cogan et al describieron, en un paciente con SHE, una pro-liferacin clonal de linfocitos Th24. Esta observacin ha sido conrmada posteriormente por varios autores delimitando la forma o variedad linfoide del SHE (l-SHE)5-7. Por otra par-te, en el ao 2003, Cools et al describen en un paciente con SHE que haba respondido a imatinib una delecin cromos-mica en 4q12 conducente a la fusin de los genes FIP1L1 y PDGFRA, lo que originaba un aumento sostenido de la acti-vidad de una tirosincinasa8. La publicacin subsiguiente de varias series ha denido las caractersticas de esta variedad mieloctica, que quiz podra denominarse ms propiamen-te leucemia eosinla crnica FIP1L1-PDGFRA+9,10. Esta dis-tincin tiene importancia clnica, ya que ambos subtipos se acompaan de caractersticas clnicas y de respuesta al tra-tamiento diferenciadas10-14. Se describe el primer caso de la variedad linfoide publicado en nuestro pas. </p><p>Observacin clnica</p><p>Se trata de un varn lipino de 46 aos que ingresa para un estudio de eosinolia. Vive en Espaa desde hace 21 aos y viaj a Filipinas por ltima vez en el ao 2001. Es jardinero de profesin y tiene contacto con perros. No reere alergia a medicamentos ni hbitos txicos. Desde 1997 presenta epi-sodios de rinitis, tos, pitos y disnea leve en primavera que son controlados por su mdico de Atencin Primaria con for-moterol y budesonida inhalados. Es alrgico al polen de gram- neas. En abril de 2002 se realiz una lobectoma del lbulo superior izquierdo (LSI) por un hamartoma endobronquial. En ese momento no presentaba eosinolia. La espirometra previa era entonces: volumen espiratorio mximo por segun-do (FEV1): 59%, capacidad vital forzada (FVC): 66%, FEV1/FVC: 74, siendo la prueba de broncodilatacin negativa. La medicacin actual consiste en ebastina oral, crema de metil-prednisolona y un colirio de azelastina. En abril de 2006 con-</p><p>sulta por un cuadro de ebre alta, inyeccin conjuntival y edema facial con prurito de 3 das de evolucin. Se detecta eosinolia importante (3.700 eosinlos/mm3), ingresando para su estudio. Desde haca 18 meses presentaba lesiones cutneas en ambas manos consistentes en ppulas con erite-ma y prurito que evolucionaba a ampollas. Posteriormente se abran y luego descamaban mejorando con cremas de cor-ticoides. Unos meses ms tarde se aaden lesiones papula-res, eritematosas y pruriginosas, diseminadas, de predominio en raz de miembros, para lo que recibi antihistamnicos con escasa mejora. No reere sntomas generales, artralgias, disnea, tos, dolor torcico o sntomas digestivos o urinarios. En la exploracin fsica se aprecia un varn con sobrepeso, orientado, colaborador y con estado general aceptable. Las constantes vitales son las siguientes: tensin arterial (TA): 135/80, frecuencia cardaca (FC): 110 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 14 respiraciones por mi-nuto (rpm), temperatura 39,8 C. Destaca un edema facial y palpebral eritematoso, de predominio en las mejillas. Existe conjuntivitis bilateral. La mucosa orofarngea es normal. En las palmas de las manos se aprecian lesiones ppulo-vesicu-losas, con ulceraciones y descamacin. En el tronco y las extremidades hay lesiones ppulo-eritematosas, conuyen-tes, de predominio en la raz de los miembros (g. 1), con lesiones hiperpigmentadas residuales. En los codos se obser-van lesiones eritemato-descamativas. Presenta varias ade-nopatas inguinales de 1-2 cm de dimetro mayor, no adheri-das ni dolorosas. El resto de la exploracin de cabeza y cuello, trax, abdomen y sistema nervioso es normal. Las pruebas complementarias se resumen a continuacin. San-gre elemental: 19.600 leucocitos/mm3 (12.200 neutrlos/mm3, 2.600 linfocitos/mm3, 3.700 eosinlos/mm3, 100 ba-slos/mm3); frotis de sangre perifrica: linfocitos activa-dos, no se observan clulas de Szary. Hemoglobina (Hb) 15,2 g/dl; plaquetas: 258.000. Velocidad de sedimentacin globular (VSG): 6 mm/hora, coagulacin normal. Bioqumi-ca: glucosa, iones, calcio, cido rico, lpidos, creatincinasa (CK) y lacticodeshidrogenasa (LDH) normales. GOT: 24 U/l, GPT: 59 U/l, GGT: 124 U/l, fosfatasa alcalina (FA): 169 U/l. Albmina: 3,9 g/dl, protenas totales: 7,8 g/dl. Espectro electrofortico (EEF): hipergammaglobulinemia policlonal; IgG: 1.920, IgA: 600, IgM: 393, IgE &gt; 5.000 U/ml. Orina ele-mental y gasometra arterial, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), anticuerpos anticitoplasma de neutrlos y monocitos (ANCA), enzima conversora de la angiotensina (ECA), C3, C4, triptasa, Mantoux, coprocultivo, </p><p>Patient. A 46-year old male Philippine patient presented skin lesions, fever, red eyes, enlarged lymph nodes and marked eosinophilia.Results. Lymphocytic phenotyping by ow cytometry analysis was performed on peripheral blood and an aberrant population of T lymphocytes CD3-CD4+ producing interleukin 5 was found. TCR gene rearrangement using PCR amplication conrmed T cell clonality.Conclusions. The lymphocytic variant of the hypereosinophilic syndrome is a primitive lymphocytic disorder characterized by a non-malignant T cell population expansion producing eosinophilopoietic cytokines, with an indolent clinical course but that can transform into a peripheral T lymphoma. We report the rst case of such a variant published in our country and review the characteristics of this variety. 2008 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.</p><p>304 A. Roldn Montaud et al </p></li><li><p>Variante linfoide del sndrome hipereosinlo 305</p><p>hemocultivos, parsitos y huevos en heces en tres muestras, serologa para el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), RPR, Toxoplasma, Echinococcus, Schistosoma, Trichinella, Fasciola, Strongyloi-des y RAST para Anisakis normales o negativos. Serologa para Toxocara (ELISA IgG) positiva (1,17), compatible con in-feccin pasada. La radiologa de trax muestra una prdida de volumen en hemitrax izquierdo. En la tomografa com-putarizada (TC) de trax y abdomen se observa una adeno-pata axilar izquierda de 1,5 cm, masa hiliar izquierda de 3 cm polilobulada con punteado clcico en su interior, no inltrante, compatible con hamartoma. No presenta adeno-patas en hilios o mediastino, observndose adenopatas in-guinales bilaterales de 2 cm de dimetro mayor. El hgado es de tamao normal, de bordes lisos y densidad homognea, el resto es normal. El electrocardiograma (ECG) y el ecocardio-grama son normales. Espirometra: FEV1: 62,7%; FVC: 72,4%; FEV1/FVC: 71%. La prueba de broncodilatacin es negativa. Difusin normal. Broncoscopia: mun de lobectoma del LSI sin alteraciones, distorsin en el bronquio del lbulo inferior izquierdo (LII) pero permeable. En la biopsia transbronquial se observan ocasionales clulas inamatorias con eosinlos y abundantes clulas respiratorias sin atipia citolgica. En la citologa del bronco-aspirado (BAS) se encuentran clulas epiteliales sin atipia, macrfagos alveolares y componente inamatorio leve de tipo polinuclear. En la mdula sea se observa eosinolia de aspecto citolgico reactivo e hiperpla-sia granuloctica. La biopsia de piel exhibe en la dermis un denso inltrado linfomonocitario con algn eosinlo en tor-no a los vasos sin necrosis, leucocitoclastia ni extravasacin hemtica, sugerente de urticaria sin vasculitis. En la biopsia de un ganglio linftico inguinal se observa una arquitectura ganglionar preservada con hiperplasia folicular, intenso inl-trado eosinlo y proliferacin de vnulas poscapilares (g. 2). Se acompaa de frecuentes depsitos de material protei-nceo en centros germinales. No se demostr genoma del virus de Epstein-Barr. Se realiza estudio de poblaciones linfo-citarias mediante citometra de ujo en sangre perifrica, observndose una poblacin clonal de linfocitos T CD3-CD4+: 45,7%, siendo productores de interleucina 5 (IL-5) un 77,4% y de IL-4 un 23,8% (tabla 1), tras la estimulacin in vitro con </p><p>Figura 1 Lesiones cutneas ppulo-eritematosas conuyentes en brazo izquierdo.</p><p>Figura 2 Biopsia de ganglio linftico mostrando cambios Ki-mura-like. En la imagen superior vnula con endotelio promi-nente e intenso inltrado eosinoflico. HE, 10X. En la imagen inferior centro germinal con cambios regresivos e intenso inl-trado eosinoflico. HE,10X.</p><p>Tabla 1 Produccin de citocinas por la subpoblacin CD3-CD4+</p><p> Sin prednisona Con prednisona (mayo 2006) (octubre 2006)</p><p>* CD3-CD4+ 45,7 19,8IL-2 12,3 1,9TNF-alfa 21,3 5IFN-gamma 1 1IL-4 23,8 1,9IL-5 77,4 9IL-6 0,1 0,1IL-10 0,9 4</p><p>* Porcentaje de clulas CD3-CD4+ con respecto al total de linfocitos. El resto de los datos indican el porcentaje de clu-las CD3-CD4+ que expresan la citocina correspondiente.IFN: interfern; IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral.</p></li><li><p>306 A. Roldn Montaud et al </p><p>PMA/Ionomicina. Adems, fenotpicamente esta poblacin clonal presentaba una expresin de CD5 de alta densidad (100%), CD95 (100%) y no expresaba receptor de clulas T (TCR) o en supercie. Se conrm la clonalidad de esta poblacin mediante anlisis molecular con reaccin en cade-na de la polimerasa (PCR) del gen TCR en linfocitos T en sangre perifrica. El paciente presenta una respuesta clnica incompleta con glucocorticoides tpicos y antihistamnicos y recidiva al reducir la frecuencia de aplicaciones tpicas. La eosinolia alcanza la cifra de 7.900/mm3. Se decide iniciar tratamiento con prednisona oral 1 mg/kg con respuesta clni-ca completa y desaparicin de la eosinolia e hipergammag-lobulinemia. Persiste, aunque disminuida, la poblacin clonal de linfocitos T (19,8%), as como los niveles de IL-5 (9%) e IL-4 (1,9%), responsables de la respuesta Th2 (tabla 1 y g. 3)</p><p>Discusin</p><p>Los criterios diagnsticos de SHE fueron establecidos ini-cialmente por Chusid et al1 en 1975. Desde el principio era evidente que se trataba de un grupo heterogneo de proce-sos, que la afectacin orgnica variaba entre afectacin cutnea menor y grave afectacin sistmica y que la afec-tacin cutnea estaba presente en ms del 50% de los ca-sos2,3. Nuestro paciente presenta afectacin hematolgica, cutnea, probablemente heptica y quiz pulmonar. Las causas secundarias han sido razonablemente excluidas14. Las infecciones por parsitos constituyen la primera causa de eosinolia en el mundo15. La procedencia del paciente obliga a un estudio detenido en este sentido. Sin embargo, la eosinolia elevada suele ocurrir en la infeccin aguda o con el desplazamiento tisular de parsitos. No presentaba lesiones cutneas caractersticas ni otra afectacin orgni-ca (biliar, urinaria o pulmonar) sugerente de infeccin cr-n...</p></li></ul>