Vornahme einer digitalen Subtraktionsangiographie bei einer superfiziellen Siderose – Aufklärung über die Erfolgschancen des diagnostischen Eingriffs

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    23-Dec-2016

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<ul><li><p>fr den Betroffenen nicht hinreichend erkennbar ist, wie er den verfassungsrechtlich gebotenen effektiven Rechts-schutz erlangen kann. Dies zeigt fr den vorliegenden Fall das Zusammenspiel der angegriffenen Entscheidungen mit den Entscheidungen im vorausgegangenen betreuungsge-richtlichen Verfahren. Whrend der Beschwerdefhrer im Verfahren nach 109 ff. StVollzG, in dem die hier ange-griffenen Entscheidungen ergangen sind, keine berpr-fung der Rechtmigkeit der Einwilligung des Betreuers erreichen konnte, weil nach der unbeanstandet geblie-benen Entscheidung der Strafvollstreckungskammer die Rechtmigkeit dieser Einwilligung und die Frage, ob der Betroffene einwilligungsunfhig und die Behandlung er-forderlich und angemessen ist, allein durch das Betreuungs-gericht geprft werden knnen, hatte sich, gleichfalls bis in die letzte Instanz unbeanstandet, das LG im betreuungsge-richtlichen Verfahren auf den Standpunkt gestellt, dass sich aus 1906 BGB keine Befugnis des Betreuungsgerichts zu dahingehenden Feststellungen ergebe.</p><p>[73] II. Da die Beschlsse des LG und des OLG, soweit angegriffen, das Grundrecht des Beschwerdefhrers aus Art.2 Abs.2 S.2 GG bereits mangels einer verfassungsm-igen gesetzlichen Grundlage fr den gebilligten Eingriff verletzen, kann offenbleiben, ob die Rechtsanwendung durch die Fachgerichte noch aus anderen Grnden Anlass zu verfassungsrechtlicher Beanstandung gibt.</p><p>[74] C. I. 22 Abs.1 S.1 SchsPsychKG ist wegen der festgestellten Verfassungsverste fr nichtig zu erklren. Die Voraussetzungen fr eine bloe Unvereinbarerklrung liegen nicht vor (vgl. BVerfGE 128, 282, 321 f.; 129, 269, 284). Dasselbe gilt fr die Voraussetzungen einer Erstre-ckung des Nichtigkeitsausspruchs ( 78 S.2 BVerfGG) auf andere Teile des 22 SchsPsychKG.</p><p>[75] Die angegriffenen Entscheidungen sind gem 95 Abs.2 BVerfGG in dem bezeichneten Umfang aufzuheben, und die Sache ist an das LG zurckzuverweisen.</p><p>II. [Kosten]</p><p>DOI: 10.1007/s00350-013-3508-z</p><p>Vornahme einer digitalen Subtraktionsangiogra-phie bei einer superfiziellen Siderose Aufklrung ber die Erfolgschancen des diagnostischen Eingriffs</p><p>BGB 823 Abs.1</p><p>1. Zur Abklrung von Blutungsquellen bei der su-perfiziellen Siderose gibt es zu der digitalen Substrak-tionsangiographie keine Alternative.</p><p>2. Grundstzlich ist die Einschtzung der Erfolgs-wahrscheinlichkeit eines Eingriffs fr die Entscheidung des Patienten, ob er den Eingriff vornehmen lsst, ein gewichtiges Kriterium und muss daher Bestandteil der Aufklrung sein.</p><p>3. Sind keine fundierten Aussagen ber eine generel-le oder individuelle Erfolgschance der Untersuchung mglich, reicht die Aufklrung ber die Notwendig-keit des diagnostischen Eingriffs als letzte Mglichkeit und letzter Versuch, einen Ansatz fr die Behandlung der schweren und fortschreitenden Behandlung zu fin-den, aus. (Leitsatz 2 vom Bearbeiter)OLG Mnchen, Urt. v. 31. 5. 2012 1U 3884/11 (LG Mnchen I) </p><p>Problemstellung: Salus et voluntas aegrotii supre-ma lex Das Heil und der Wille des Kranken sind obers-</p><p>tes Gesetz. Dieser Grundsatz kommt insbesondere in der Pflicht des Arztes, den Patienten vor jeder diagnos-tischen oder therapeutischen Manahme aufzuklren, zum Ausdruck. Information und Zustimmung des Pati-enten basieren demzufolge in erster Linie auf ethischen Geboten. Daneben hat die Aufklrungspflicht des Arztes aber auch eine normative Wurzel: Das verfassungsrecht-lich gewhrleistete Selbstbestimmungsrecht des Patien-ten wird geboten durch Achtung und Schutz der Wrde, die Freiheit des Menschen sowie sein Recht auf krper-liche Unversehrtheit, Art.1 Abs.1, Art.2 Abs.1 sowie Art.2 Abs.2 GG. Wesentlicher Ausfluss dieses Rechts auf freie Entfaltung seiner Persnlichkeit ist im Arzthaf-tungsrecht der Vorbehalt des Patienten, wonach er seine Zustimmung zu einer Behandlung erteilen, aber auch verweigern kann. Um eine sinnvolle Wahrnehmung des Selbstbestimmungsrechtes gewhrleisten zu knnen, bedarf die Einwilligung aber der vorherigen ordnungs-gemen Aufklrung des Patienten (sog. informed con-sent). Die Aufklrung ist damit das bestimmende Merk-mal der Einwilligung. </p><p>Vor diesem Hintergrund kann ein jeder im Rahmen der Rechtsordnung ber seinen Krper sowie das, was mit ihm geschieht, selbst frei bestimmen. So entschied das BVerfG in einem viel zitierten Urteil ( BVerfGE 52, 131, 175), dass die Bestimmung ber seine leiblich-see-lische Integritt [] zum ureigensten Bereich der Per-sonalitt des Menschen [gehrt]. In diesem Bereich ist er aus Sicht des Grundgesetzes frei, seine Mastbe zu whlen und nach ihnen zu leben und zu entscheiden. Eben diese Freiheit zur Selbstbestimmung wird durch Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG besonders hervorgehoben und verbrgt.</p><p>Fehlt es hingegen an einem solchen informed con-sent, so ist dies grundstzlich als Verletzung des Be-handlungsvertrags zu werten, sodass die Behandlung von Ausnahmen abgesehen letztlich rechtswidrig erfolgt ist, und zwar unabhngig davon, ob sie indiziert war und lege artis durchgefhrt wurde. Mit anderen Worten: Eine unterlassene, unvollstndige oder falsche Aufklrung kann aus zivilrechtlicher Sicht sowohl zu einer vertraglichen wie zu einer deliktischen Haftung fhren. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die Anforderungen an die medizinische Aufklrungspflicht durch das aktuelle Patientenrechtegesetz nunmehr in 630 c sowie 630 e BGB gesetzlich festgeschrieben wurden. Zudem begeht der Arzt eine rechtswidrige Krperverletzung gem. 223 ff. StGB, wenn und so-weit sich der Eingriff im konkreten Fall nicht als ge-rechtfertigt erweist.</p><p>Zum Sachverhalt: In dem der Entscheidung zugrunde liegen-den Ausgangsverfahren klagte eine Patientin, die seit Jahren an ei-nem Schwankschwindel litt und sich deswegen in die Behandlung der Bekl. begab. Ein angefertigtes MRT des Schdels ergab eine ausgedehnte Mikroangiographie, den Verdacht auf kleine vense Malformationen im Tentorium links mit Zeichen einer abgelaufe-nen Subarachnoidalblutung mit Hmosiderinablagerungen auf dem Kleinhirn. Zwei Wochen spter wurde ein cranielles MRT erstellt, welches die Diagnose einer unklaren, superfiziellen Siderose ergab. Deswegen wurde die Patientin zur weiteren differentialdiagnosti-schen Abklrung auf eine neurologische Station verlegt. Die dort durchgefhrten Computertomographien von Wirbelsule und Kopf fhrten zum Nachweis von Blut im Wirbelkanal. Dieser Verdacht konnte durch eine Liquoruntersuchung erhrtet werden. Auf dieser Grundlage stellten die Bekl. die Indikation zu einer Angiographie. Im Beisein der Tochter fand ein Gesprch statt, in dem auf die Gefahr eines Schlaganfalls bei der DSA-Untersuchung hingewiesen wurde. Die spter durchgefhrte DSA blieb ohne Befund. Whrend der Untersuchung beschrieb die Kl. ein Kribbeln im linken Arm, nach Entfernen des Katheters auch Kribbelparsthesien. Nach Verlegung auf die Stroke Unit wurde ein Schlaganfall mit einer armbetonten </p><p>Eingesandt und bearbeitet von Rechtsanwalt Peter Wigge, Fachanwalt fr Medizinrecht, Rechtsanwlte Wigge, Scharnhorststrae 40, 48151 Mnster, Deutschland</p><p>Rechtsprechung604 MedR (2013) 31: 604606</p></li><li><p>geringgradigen Halbseitensymptomatik links diagnostiziert. Die Symptome bildeten sich zurck, traten dann aber erneut auf.</p><p>Die Kl. trug vor, sie sei im Vorfeld der Untersuchung nicht hinrei-chend ber das mgliche Risiko eines Schlaganfalls infolge der DSA aufgeklrt worden. Ferner sei eine ordnungsgeme Aufklrung ber mgliche Behandlungsalternativen unterblieben, obwohl es an einer unbedingten therapeutischen Indikation fr die DSA gefehlt habe. Vor diesem Hintergrund begehrte die Kl., die Bekl. gesamt-schuldnerisch zu einer Zahlung von Schmerzensgeld und Schadens-ersatz sowie einer monatlichen Rente zu verurteilen. Das LG wies die Klage in erster Instanz als unbegrndet ab. Dagegen richtet sich die Berufung der Kl.</p><p>Aus den Grnden: Die zulssige Berufung erwies sich als unbegrndet.</p><p>A. Die Berufung war zurckzuweisen, da die Kl. den Bekl. keinen Behandlungsfehler nachzuweisen vermochte und die Bekl. belegen konnten, dass die Kl. nach ausrei-chender Aufklrung wirksam in die Untersuchung einge-willigt hat.</p><p>I. Den Bekl. kann kein Behandlungsfehler zur Last gelegt werden.</p><p>Das LG hat mit zutreffenden Grnden auf Grundlage des eingeholten Sachverstndigengutachtens einen Behand-lungsfehler verneint. Die Bekl. haben weder bei der Indi-kationsstellung zur DSA noch bei der Durchfhrung der Untersuchung gegen den Facharztstandard verstoen.</p><p>1. Der Sachverstndige Dr.K. ist als Facharzt fr Neuro-logie fr die Beantwortung der Beweisfragen hinreichend kompetent. Die Kl. wurde in der neurologischen Klinik der Bekl. zu1 behandelt. Die Vorwrfe gegen die Bekl. betrafen die Indikationsstellung und die Risikobewertung der Untersuchung sowie einfach gelagerte radiologische Fragestellungen. Da die Fragestellungen weitestgehend den neurologischen Bereich betrafen, war ein Sachverstndiger aus dem neurologischen Bereich zu beauftragen.</p><p>2. Die in dem Befundbericht v. 21. 10. 2005 erwhnten Gefvernderungen stellten keine Kontraindikation fr die DSA dar. Der Sachverstndige betonte unter Wrdi-gung des Befundberichtes v. 21. 10. 2005, der von athero-matsen Gefvernderungen mit hhergradiger Stenose der linken Arteria cerebri posterior spricht, dass faktisch keine Stenosen festgestellt worden sind und die beschriebe-ne Gefvernderung in einem Bereich liegt, der von der DSA nicht berhrt werde. Zusammenfassend betonte der Sachverstndige, dass die Voruntersuchungen keine Ge-sichtspunkte ergeben haben, die der DSA-Untersuchung entgegengestanden haben.</p><p>3. Andere als das verwendete jodhaltige Kontrastmit-tel standen nach den Ausfhrungen des Sachverstndigen nicht zur Verfgung. Weiter wies der Sachverstndige da-rauf hin, dass keine allergische Reaktion der Kl. auf das Kontrastmittel, wie nach den Voruntersuchungen auch zu erwarten, festzustellen war.</p><p>II. Der Senat ist nach der Anhrung der Kl., der Bekl. zu2 und 3 sowie der Einvernahme der Zeugin S. davon berzeugt, dass die Kl. hinreichend ber das Risiko ei-nes Schlaganfalles sowie die Indikation der Untersuchung und der Erfolgschance, die Blutung zu finden, aufgeklrt wurde.</p><p>1. Die Zeugin S. hat die Angaben des Bekl. zu2 best-tigt, dass er ber das Risiko eines Schlaganfalles die Kl. aufgeklrt und auf Nachfrage das Risiko auf 1 % (wobei die Zeugin 0,5 % nannte) eingestuft hat. Weiter besteht kein Streit, dass der Bekl. zu3 der Kl. erlutert hat, dass es keine Alternative zu dieser Untersuchung nach Ausschpfung der nichtinvasiven Methoden gibt. Nach bereinstimmenden Aussagen der angehrten Parteien und der Zeugin S. er-folgten keine Ausfhrungen dazu, wie hoch die Chance ist, mittels der Angiographie die Blutungsquelle zu entdecken. Die weitere Aussage der Zeugin S., dass von vornherein klar war, dass die Blutungsquelle gefunden werde, steht </p><p>nicht nur zu ihrer obigen Bekundung, sondern auch zu den Ausfhrungen der Kl. und des Bekl. zu3 im Widerspruch. Die Kl. hat in der mndlichen Anhrung vor dem Senat angegeben, dass nicht klar war, dass bei dieser Untersu-chung die Blutungsquelle aufgesprt wird, und hat damit die Darstellung des Bekl. zu3 besttigt, dass er diesbezg-lich keine Garantie gegeben hat.</p><p>2. Die Aufklrung durch die Bekl. ber die Risiken und Erfolgschancen war inhaltlich ausreichend.</p><p>Sinn und Zweck der rztlichen Aufklrung ber die Ri-siken eines bevorstehenden Eingriffes ist es, dem Patien-ten, der selbst bestimmen darf und soll, ob er sich einer Operation unterziehen will, die fr seine Entscheidung notwendigen Fakten in einer fr den medizinischen Lai-en verstndlichen Form mitzuteilen. Erst derart informiert kann er eigenverantwortlich das Fr und Wider abwgen. Daraus ergeben sich Folgerungen ber Inhalt und Umfang dieser Aufklrung, gleichzeitig aber auch ihre Grenzen (BGH, r+ s 1986, 96).</p><p>Eine den rztlichen Heileingriff rechtfertigende Einwil-ligung setzt daher voraus, dass der Patient ber den Verlauf des Eingriffes, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mgliche echte Behandlungsalternativen, wobei auch ein Zuwarten oder Verzicht auf eine Operation eine Alternati-ve darstellen kann (vgl. BGH, NJW 1984, 1784), aufgeklrt worden ist.</p><p>Die Bekl. haben die Kl. unter Anwendung dieser Grund-stze hinreichend aufgeklrt, um ihr eine eigenverantwort-liche Entscheidung ber die Vornahme der Untersuchung zu ermglichen.</p><p>a) Die Aufklrung, dass es zu der DSA keine Alternative gibt, war zutreffend.</p><p>Wie der Sachverstndige ausgefhrt hat, handelt es sich bei der superfiziellen Siderose um eine seltene Erkrankung, bei der durch Mikrosickerungsblutungen es zu Ablage-rungen auf der Oberflche des zentralen Nervensystems kommt, wobei die Ablagerung eine toxische Reaktion von Nervenzellen hervorrufen und die Schdigung der Zel-len zu zerebellren Funktionsstrungen, insbesondere zu Hr- und Gleichgewichtsstrungen sowie einer Strung der Geistesttigkeit fhrt. Der Sachverstndige legte weiter dar, dass eine kernspin-angiografische Darstellung fr das Auffinden feinerer Gefmalformationen nicht ausreicht und daher die konventionelle angiographische Abklrung als Goldstandard in der Abklrung von Blutungsquellen bei der superfiziellen Siderose gilt.</p><p>Die Behauptung der Kl., dass die nichtinvasiven Diagno-semglichkeiten noch nicht ausgeschpft gewesen wren, hat der Sachverstndige nicht besttigt. Der Sachverstndi-ge konnte den Krankenunterlagen entnehmen, dass bei der Kl. fr die Voruntersuchungen das bestmgliche Gert mit der bestmglichen Auflsung fr die MRT-Angiografie verwendet worden ist.</p><p>Nachdem bei den Voruntersuchungen die Blutungsquelle nicht gefunden werden konnte, verblieb die DSA als letzte Mglichkeit, die Blutungsquelle zu entdecken und Anstze fr eine Therapie zu gewinnen, die ein Fortschreiten der Krankheit verhindert.</p><p>b) Die Aufklrung ber die Erfolgschancen des diagnos-tischen Eingriffs ist nicht zu beanstanden.</p><p>Der Bekl. zu3 hat gegenber der Kl. im Rahmen des Aufklrungsgesprchs die Untersuchung als Versuch, die Blutungsquelle zu finden, dargestellt und keine Zahlen ge-nannt, d. h. keine nheren Angaben ber die Erfolgschance ihr gegenber geuert. Grundstzlich ist die Einschtzung der Erfolgswahrscheinlichkeit eines Eingriffs fr die Ent-scheidung des Patienten, ob er den Eingriff vornehmen lsst oder nicht, ein gewichtiges Kriterium und muss daher Be-standteil der Aufklrung sein. Voraussetzung ist allerdings, dass eine Aussage sei es ber die generelle oder indivi-duelle Chance berhaupt getroffen werden kann. Sofern </p><p>Rechtsprechung MedR (2013) 31: 604606 605</p></li><li><p>keine belastbaren Fallzahlen vorhanden sind oder der Er-folg so sehr von individuellen Faktoren abhngt, dass auf allgemeine statistische Erhebungen und Erfahrungen nicht zurckgegriffen werden kann, kann und darf ein Arzt in einem Aufklrungsgesprch keine Zahlen ins Blaue hinein benennen. Ein Arzt wrde seine Pflicht, den Patienten zu-treffend und sachlich aufzuklren, verletzen, wenn er ohne wissenschaftliche Erkenntnis oder eigene klinische Erfah-rungen eine Erfolgswahrscheinlichkeit eines Eingriffes an-gibt. Wenn keine fundierten Aussagen ber eine generelle oder individuelle Erfolgschance der Unter...</p></li></ul>

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