Węzeł wartowniczy w raku jelita grubego

  • Published on
    05-Jul-2016

  • View
    218

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Reports of PracticalOncology and Radiotherapy</p><p>Wze wartowniczy w raku jelita grubego</p><p>Zbigniew Lorenc, Jacek Starzewski, Danuta Kokociska, Monika Brzeziska, Mieszko Opika</p><p>Katedra i Oddzia Kliniczny Chirurgii Oglnej i Koloproktologicznej lskiej Akademii Medycznej w Katowicach, pl. Medykw 1, 41-200 Sosno-wiec</p><p>Rep Pract Oncol Radiother 2004;9:307-11, review paper</p><p>th th thReceived May 13 , 2004; received in a revised form July 13 , 2004; accepted December 20 , 2004</p><p>Streszczenie</p><p>Sentinel lymph node in colorectal cancer</p><p>Summary</p><p>Wstp: W pracy dokonano przegldu na podstawie pimiennictwa bada na temat przydatnoci identyfikacji wza wartowniczego w ocenie stanu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego. Przeprowadzono analiz wynikw bada w tym zakresie wykonanych w rnych orodkach chirurgicznych. Zwrcono uwag na te elementy ktre maj zasadnicze znaczenie w rokowaniu u chorych na raka jelita grubego oraz na prawdopodobne przyczyny bdw jakie s popeniane przy kwalifikacji chorych do okrelonej grupy zaawansowania klinicznego. Potwierdzenie przerzutw w wzach chonnych warunkuje zastosowanie terapii uzupeniajcej i daje wiksze szanse na osignicie dobrych wynikw leczenia. Dotychczas stosowane techniki badawcze nie zawsze daj pewno waciwie postawionego rozpoznania w zakresie stopnia zaawansowania choroby, std poszukiwanie nowych metod, ktre zwikszyyby szans na precyzyjne okrelenie stadium chorobyi umoliwiyby zastosowanie odpowiedniego, skutecznego leczenia. Materia i metody: Omwiono koncepcj wza wartowniczego oraz korzyci jakie moe przynie jego identyfikacja w ocenie zaawanso-wania choroby. Przedstawiono techniki wybarwiania wzw chonnych, rodzaje barwnikw i sposb nastrzyknicia tkanki. Wyniki: Uwzgldniono skuteczno diagnostyczn tej metody badawczej w rnych badaniach oraz ocen patomorfologiczn wza warto-wniczego opart na barwieniu hemoatoksylinowo-eozynowym, metodach immunohistochemicznych, a take przy zastosowaniu technik molekularnych. Dokonano oceny wynikw dodatnich oraz faszywie ujemnych prowadzonych bada. Wniosek: Stwierdzono przydatno nowej metody diagnostycznej w raku jelita grubego wymagajc jednake dalszych bada oraz uwido-czniono korzyci jakie moe przynie zastosowanie tej metody w praktyce.Sowa kluczowe: rak jelita grubego, wze wartowniczy, stadium zaawansowania choroby.</p><p>Introduction: In the paper a review of the literature on the usefulness of the sentinel lymph node (SLN) identification in clinical stagingof the colorectal cancer was performed. Studies conducted In different surgical departments were analyzed. Crucial elements in prognosisin patients with colorectal cancer and mistakes made in clinical staging of theses patients were pointed out. Lymph nodes metastases wa-rrants the adjuvant therapy and improves results of treatment. The diagnostic methods used at the moment are not very accurate in clinical staging, therefore a search for the new methods, which would enable more precise staging and at the same time the suitable treatment is being made. Material and methods: The sentinel node concept and the benefits of its identification are discussed. Techniques of the SLN dying (dyes, application) are presented. Results: The diagnostic efficacy of the method in different studies and the detailed pathological examination (haematoxylin-eosin, immunohistochemistry, molecular techniques) is being analyzed. Positive and false negative results in the studies are evaluated. Conclusion: The usefulness of the method and application in the clinical setting in colorectal cancer is shown, still further studies are needed.Key words: colorectal cancer, sentinel lymph node, advanced cancer stage. </p><p>307Rep Pract Oncol Radiother 9(7)2005</p><p>Praca prezentowana podczas I Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego "Sentinel Node'", Pozna, 2004</p></li><li><p>Wstp Nadziej na ograniczenie bdw we waciwej ocenie stanu zaawansowania klinicznego jest badanie wza war-</p><p>W ostatnich latach obserwujemy wzrost zachorowa na towniczego. Wprowadzenie tej metody jako rutynowejnowotwory zoliwe jelita grubego sigajcy 2.5% do 3% w czerniaku oraz raku piersi zachcio chirurgw zajmuj-rocznie. W cigu ostatnich 30 lat wskanik zachorowa cych si leczeniem nowotworw jelita grubego do wprowa-zwikszy si zarwno u kobiet jak i w grupie mczyzn. dzenia jej take w chirurgii jelita grubego. Koncepcja "wza Obserwuje si due zrnicowanie tego wskanika na wartowniczego" oparta jest na fakcie, e orodkowy kana 100.000 mieszkacw - USA 15.1 u mczyzn; 9.3 u kobiet, limfatyczny biegncy od guza pierwotnego prowadzi chon-w Gambii 0.7; Algierii 1.3; Indiach i Nigerii od 1 do 3. k do pierwszego, "wartowniczego" wza regionalnego jej W Polsce zachorowalno jest wysza w populacji uprze- spywu. Kana ten moe zawiera komrki nowotworowemysowionej ni wiejskiej (wskanik 12.1 u mczyzn i 6.9 z guza pierwotnego, ktre mog osiedla si w zatokach u kobiet). cznie (rak okrnicy i odbytnicy) stanowi okoo podtorebkowych wza wartowniczego (WW) i proliferowa 10% wszystkich nowotworw, rak jelita grubego zajmuje do przerzutw wzowych. Wyrafinowane techniki histo-2 miejsce na licie zachorowa i zgonw w Polsce oraz patologiczne takie jak immunohistochemia i sekwencyjne pierwsze miejsce wrd zgonw w grupie nowotworw cicia potwierdzaj, e WW jest wzem chonnym z naj-ukadu pokarmowego w Stanach Zjednoczonych. Wyst- wikszym prawdopodobiestwem rozwoju przerzutwpuje zwikszone ryzyko zachorowa w niektrych grupach u pacjentw u ktrych doszo do ich powstania. Konieczna etnicznych a najwysze ryzyko zachorowalnoci obserwuje jest jednak najpierw identyfikacja kanau limfatycznego,si u Japoczykw na stae mieszkajcych w USA. Wrd a dopiero potem odnalezienie WW, bowiem w innym przy-czynnikw etiopatogenetycznych wymienia si spoywanie padku mona przeoczy bliej pooone wzy chonne. diety bogatej w tuszcze zwierzce oraz obecno niekt- Ocena tego pierwszego wza na drodze spywu chonkirych chorb uwarunkowanych genetycznie (polipowato z guza pozwoli by moe na okrelenie na jego podstawie rodzinna, niepolipowaty rak jelita grubego) jak rwnie nie- stanu innych wzw chonnych. Podkrela si take ua-swoistych chorb zapalnych (wrzodziejce zapalenie jelita twienie identyfikacji wzw przez histopatologa przez sa-grubego - u 20-25% chorych leczonych ponad 10 lat). mo ich wybarwienie co zaobserwowano take w badaniach Czynnikiem predystynujcym jest obecno gruczolakw wasnych. Poddanie badaniu immunohistochemicznemu (gwnie kosmkowych) a take gruczolakw o wielkoci po-</p><p>gwnie tych wzw, w ktrych prawdopodobiestwo wy-wyej 1 cm oraz mnogich cho ostateczna przyczyna cho-</p><p>stpienia przerzutw jest najwiksze a badanie hematoksy-roby nie jest do koca wyjaniona.</p><p>linowo - eozynowe jest ujemne moe pozwoli na zmian Najwaniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopie </p><p>stopnia zaawansowania choroby. Barwienie ukadu chon-zaawansowania klinicznego nowotworu w momencie roz-</p><p>nego pozwala take w niektrych przypadkach na rozpo-poznania choroby. Obecno przerzutw w wzach chon-</p><p>znanie nietypowego spywu chonnego (Ota), a poddanie nych zmniejsza szans na 5-letnie przeycie o 20-30%,</p><p>WW dokadniejszym badaniom immunohistochemicznym a dodatkowo co czwarty chory w stadium I lub II choroby </p><p>ewentualnie technikom molekularnym (RT-PCR) pozwalaumiera z powodu wznowy lub przerzutw w cigu 5 lat mimo na zwikszenie odsetka rozpoznania mikroprzerzutw (Mo-braku w pierwotnym rozpoznaniu przerzutw. By moe ri, Nakamori). Liefers podaje uwidocznienie tym sposobem przyczyn takiego stanu rzeczy jest obecno przerzutw nawet do 54% ukrytych mikroprzerzutw. Badanie to moe lub mikroprzerzutw w wzach chonnych pierwotnie nie-uatwi zmian stadium choroby na wysze i kwalifikacj rozpoznanych lub niemych klinicznie ale rozwijajcych sichorego do leczenia uzupeniajcego w postaci terapii w dalszym przebiegu choroby i powodujcych powstanie adjuwantowej [2]. przerzutw dokonanych [1].Grup chorych w ktrej zape-</p><p>Barwnikiem stosowanym w identyfikacji WW moe by wne popenia si najwicej bdw w odpowiedniej kwalifi-Lymphazurin 1% [3,4], 10% Fluorescein [5], Isosulfan blue kacji s pacjenci w stadium III, w ktrym chorzy powinni [2,6,7,8] a take Patent Blau [9,10]. Tego ostatniego barwni-zosta poddani terapii uzupeniajcej o ile oczywicie zo-ka uyto te we wasnych badaniach. Ostrzyknicia guza stali do tej grupy zakwalifikowani. Przeywalno 5-letniadokonuje si w trakcie operacji po zmobilizowaniu jelita w tej niejednolitej grupie chorych jest rna w zalenocipodsurowicwkowo [3,7] ewentualnie podluzwkowo od liczby wzw zmienionych przerzutowo i wynosi od 38% drog endoskopow [10,11]. Publikowano take pracedo 73% (Hyder), 17% do 58% (Moran) i 29% do 69% (Tang). w ktrych wstrzyknicia barwnika dokonywano ju po wy-Przyczyn niepowodze w leczeniu raka jelita grubego jest ciciu guza - ex vivo [8,12,13]. Zwraca si uwag na uycie zbyt pne rozpoznanie choroby, czsto w stadium unie-odpowiedniej iloci barwnika zalenej od wielkoci guza moliwiajcym leczenie radykalne a take terapia nie za-[6]. Skuteczno identyfikacji wza wartowniczego przed-wsze adekwatna do stopnia zaawansowania choroby prze-stawia .de wszystkim z powodu niewaciwej oceny stopnia zaa-</p><p>Liczb odnalezionych wzw wartowniczych w poszcze-wansowania klinicznego choroby, gwnie w zakresie obe-glnych badaniach przedstawia cnoci przerzutw w wzach chonnych i w wtrobie.</p><p>Tabela 1</p><p>Tabela 2.</p><p>308 Rep Pract Oncol Radiother 9(7)2005</p><p>Lorenc Z., et al. Wze wartowniczy w raku jelita grubego Review paper</p></li><li><p>wanie bada na kilku przekrojach skrawkw o gruboci3-4 mikronw co 20-40 mikronw [3] lub rzadszych co 250 mikronw [14]. W badaniach wasnych wykonywano cicia na 3 poziomach, od 3 do 7 skrawkw na kady poziom tkanki, rnica pomidzy poziomami wynosia w zalenoci od gruboci wza od 60 do 100 mikronw. Skrawki z I i III poziomu gruboci 4 mikronw barwiono H-E, z drugiego poziomu, gruboci 3.5 mikrona przekazywano do bada immunohistochemicznych. Skuteczno diagnostyczn badania WW w zakresie wynikw dodatnich przedstawia </p><p>W badaniu wasnym skuteczno 80% osignito w od-niesieniu do przypadkw z udanym wybarwieniem, w caej grupie badanej bya ona nisza i wynosia 56%.</p><p>Wyniki faszywie ujemne przedstawia .</p><p>Wzy chonne usunite w czasie operacji poddawane s skrupulatnym badaniom histopatologicznym. Jeli w ruty-nowym barwieniu hematoksylinowo-eozynowym wynik pod ktem obecnoci przerzutw jest ujemny stosuje si bada-nia immunohistochemiczne lub techniki molekularne (RT-PCR) [7]. Obserwuje si rne sposoby cicia sekwencyj-nego materiau badawczego. Najczstszym jest wykony-</p><p>Tabela 3.</p><p> Tabela 4</p><p>309Rep Pract Oncol Radiother 9(7)2005</p><p>Review paperLorenc Z., et al. Wze wartowniczy w raku jelita grubego</p><p>skutecznoidentyfikacji</p><p>92%</p><p>99%</p><p>100%</p><p>100%</p><p>87%</p><p>82%</p><p>97%</p><p>88%</p><p>70%</p><p>98%</p><p>90%</p><p>92%</p><p>58%</p><p>88%</p><p>96%</p><p>70%</p><p>Tabela 1. Skuteczno identyfikacji wza wartowniczego.Tabele 1. Efficacy of sentinel lymph node identification.</p><p>autorliczba</p><p>chorych</p><p>liczba chorychz zidentyfiko-wanym WW</p><p>37</p><p>86</p><p>30</p><p>20</p><p>31</p><p>55</p><p>100</p><p>26</p><p>50</p><p>48</p><p>20</p><p>26</p><p>31</p><p>26</p><p>75</p><p>36</p><p>34</p><p>85</p><p>30</p><p>20</p><p>27</p><p>45</p><p>97</p><p>23</p><p>35</p><p>47</p><p>18</p><p>24</p><p>18</p><p>23</p><p>72</p><p>21</p><p>liczba WW</p><p>10 - 55 (r. 23)</p><p>r. 14</p><p>r. 15</p><p> 1 - 38 (r. 13.6)</p><p>-</p><p>r. 13.7</p><p>-</p><p>1367 (r. 16)</p><p>-</p><p>479 (r. 18)</p><p>746 (sr. 21)</p><p>1 - 4 (r. 2)</p><p>r. 3</p><p>1 - 3</p><p>1 - 3 (r. 1.5)</p><p>1 - 6 (r. 1.9)</p><p>r. 1.7</p><p>r. 2.5</p><p> r. 1.6</p><p>r. 3.9</p><p>r. 2.8</p><p>1 - 2</p><p>Tabela 2. Liczba badanych wzw chonnych oraz wzw wartowniczych.Tabele 2. Number of the lymph notes examined and sentinel nodes.</p><p>autorliczba</p><p>chorych</p><p>oglna liczbabadanych</p><p>wzw</p><p>Lasser</p><p>Turner</p><p>Bilchik</p><p>Sefr</p><p>Levine</p><p>Tsoulias</p><p>Fitzgerald</p><p>Saha</p><p>Bendavid</p><p>Wong</p><p>Lorenc</p><p>Levine</p><p>Saha</p><p>Lasser</p><p>Sefr</p><p>Viehl</p><p>Paramo</p><p>Bilchik</p><p>Fitzgerald</p><p>Joosten</p><p>Feig</p><p>Bendavid</p><p>Wong</p><p>Esser</p><p>Merrie</p><p>Wood</p><p>Lorenc</p><p>30</p><p>51</p><p>40</p><p>20</p><p>37</p><p>14</p><p>26</p><p>86</p><p>50</p><p>26</p><p>36</p><p>skutecznodiagnostyczna</p><p>95%</p><p>80%</p><p>70%</p><p>87%</p><p>90%</p><p>80%</p><p>92%</p><p>93%</p><p>80%</p><p>Tabela 3. Skuteczno diagnostyczna w zakresie wynikw dodatnich.Tabele 3. Diagnostic efficacy in positive results group.</p><p>autorliczba</p><p>chorych</p><p>liczbachorych</p><p>ze zgodnym WW</p><p>Saha</p><p>Paramo</p><p>Sefr</p><p>Lasser</p><p>Wood</p><p>Fitzgerald</p><p>Bilchik</p><p>Tsoulias</p><p>Lorenc</p><p>86</p><p>55</p><p>20</p><p>30</p><p>75</p><p>26</p><p>100</p><p>14</p><p>36</p><p>82</p><p>44</p><p>14</p><p>26</p><p>68</p><p>21</p><p>92</p><p>13</p><p>17</p><p>wynikifaszywieujemne</p><p>3 chorych (5%)</p><p>3%</p><p>38%</p><p>40%</p><p>13%</p><p>20%</p><p>5%</p><p>50%</p><p>45%</p><p>60%</p><p>4 chorych (19%)</p><p>Tabela 4. Wyniki faszywie ujemne w poszczeglnych badaniach.Tabele 4. False negative results in different tests.</p><p>autorliczba</p><p>chorych</p><p>liczbachorych</p><p>ze zgodnym WW</p><p>Saha</p><p>Paramo</p><p>Feig</p><p>Sefr</p><p>Lasser</p><p>Fitzgerald</p><p>Bilchik</p><p>Viehl</p><p>Merrie</p><p>Joosten</p><p>Lorenc</p><p>86</p><p>55</p><p>48</p><p>20</p><p>30</p><p>26</p><p>100</p><p>31</p><p>26</p><p>50</p><p>36</p><p>85</p><p>45</p><p>47</p><p>20</p><p>30</p><p>21</p><p>97</p><p>-</p><p>23</p><p>35</p><p>21</p></li><li><p>310 Rep Pract Oncol Radiother 9(7)2005</p><p>Lorenc Z., et al. Wze wartowniczy w raku jelita grubego Review paper</p><p>Na uwag zasuguje dua rozbieno wynikw faszywie odsetek wynikw faszywie ujemnych. Uwaa si, e bardzo ujemnych (od 3% do 60%). Wrd 3 chorych z wynikiem fa- wanym elementem jest wypracowanie prawidowej techni-szywie ujemnym Saha stwierdzi, e w jednym przypadku ki wybarwiania. Dalsze badania powinny przynie popra-dotyczyo to chorej po wczeniejszej resekcji czci jelita w wynikw i zwikszenie skutecznoci w jej stosowaniu,z powodu nowotworu, w drugim zaobserwowano obecno a take bardziej precyzyjne okrelenie przydatnoci metody dwch ognisk chorobowych, w trzecim by to przerzut raka w codziennej praktyce klinicznej [17].puca do ktnicy [3]. Fitzgerald zaobserwowa wyniki faszy- Korzyci jakie daje badanie wza wartowniczego wedug </p><p>opinii autorw zajmujcych si tym problemem s nastpu-wie ujemne u chorych w III stadium choroby, za Bilchikjce: u pacjentw z guzem T3 i T4 [7,8]. W badanej wasnej gru-1. Uatwienie identyfikacji wzw przez histopatologa,pie chorych rwnie stwierdziem wyniki faszywie ujemne</p><p>a przez to moliwo rozpoznania jedynego miejsca u pacjentw z obecnoci guza o znacznych rozmiarach.przerzutu.U czci chorych zaobserwowano na podstawie bada </p><p>2. Poddanie wza bd wzw wartowniczych (czyli g-immunohistochemicznych oraz technik molekularnych wnie tych wzw, w ktrych prawdopodobiestwo wyst-zmian stopnia zaawansowania klinicznego nowotworupienia przerzutw jest najwiksze) dokadnym badaniom - .histopatologicznym (poza hematoksylinowo-eozynowym take immunohistochemicznym oraz z uyciem technik molekularnych) i wykryciu tym sposobem mikroprzerzu-tw, ktrych biologiczne dziaanie nie jest co prawdado koca wyjanione ale moe jak si uwaa spowodo-wa powstanie przerzutu dokonanego.</p><p>3. Moliwa zmiana stadium choroby na wysze i kwalifikacja chorego do leczenia uzupeniajcego (terapia adjuwan-towa).</p><p>4. Rozpoznanie nietypowego spywu chonnego u bada-nych chorych a przez to zmian marginesu cicia chirur-gicznego (poszerzenie zakresu operacji), szczeglnieu pacjentw z wykonanymi poprzednio resekcjami w ob-rbie jelita grubego.</p><p>Jak zauwaono u czci chorych WW by jedynym miej- Pimiennictwoscem przerzutu nowotworu. To bardzo ciekawe spostrze-enie wskazuje na celowo wykonywania barwienia 1. Ota DM. Is Intraoperative Lymph Node Mapping and Sentinel bowiem zmniejsza ryzyko przeoczenia wzw chonnych. Lymph Node Biopsy for Colorectal Carcinoma Necessary? </p><p>Ann Surg Oncol 2000;7(2):82-4.Wasne badania potwierdzaj ten pogld - w jednym przy-2. Paramo JC, Summerall J, Wilson C, Cabral A, Willis I, Wodnicki padku WW by jedynym wzem z przerzutem - .</p><p>H, et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping in patients with colon cancer. Am J Surg 2001;182(1):40-3.</p><p>3. Saha S, Wiese D, Badin J, Beutler T, Nora D, G...</p></li></ul>

Recommended

View more >