Chemioterapia w wieku podeszłym

  • View
    1.070

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • 1. Chemioterapia w wieku podeszym Lek. med . Anna Sowa

2. Pacjent w wieku podeszym 3. Pacjent w wieku podeszym- problemy Prawie wycznie w wieku podeszym: Niezwizana z chorob hipotermia Nietrzymanie moczu Czciej w wieku podeszym ni w innych grupach wiekowych: Przewleka biaaczka limfatyczna, gammapatie monoklonalne Demencja Upadki, zamania Udar Choroba wrzodowa piczka cukrzycowa 4. Pacjent w wieku podeszym- problemy Czste leczone u starszych pacjentwschorzenia: Depresja Cukrzyca Krwawienie z PP Zaburzenia suchu/ wzroku Niewydolno serca Niedoczynno tarczycy Anemia z niedoboru Fe, witaminy B 12 5. Karcynogeneza a wiekcisy zwizek midzywiekiem akarcynogenezZmiany molekularnezwizane zmechanizmemstarzenia, naladujproces karcynogenezy 6. Karcynogeneza.. a wiek Wci niewielewiadomo o rnicach wbiologii nowotworw wzalenoci od wiekuchorego Ze wzgldu naosobniczy przebiegprocesu starzeniasformuowano pojciewieku funkcjonalnego 7. Onkologia geriatryczna Osoby > 65 r. stanowi najszybciej rosnc grupspoeczn .Szacuje si, e w cigu 20 lat stanowi bd20% populacji O.G posuguje si interdyscyplinarnym iwielowymiarowym podejciem do chorych na nowotwory Opiera si na 4 zasadach:1. Zachowaniu autonomii chorego2. Odnoszeniu przez niego ewidentnej korzyci podczas leczenia3. Nieszkodzeniu mu4. Sprawiedliwoci w trakcie podejmowania decyzji 8. Kolejny etap- leczenie ! 9. Wprowadzenie Wraz z upywem lat ycia zmieniaj si czynnociyciowe i sposb funkcjonowania organizmu( mniejszerezerwy narzdowe, mniejsza zdolno do naprawyurzdze komrkowych, choroby wspistniejce) Farmakokinetyka Waciwoci farmakodynamiczne 10. farmakokinetykazwizek midzypodaniem leku, czasemtrwania jego dystrybucji isteniem osignitym wrnych czciach ustroju( proces wpywuorganizmu na lek) 11. Zmiany parametrw farmakokinetycznychzwizane z wiekiem: Wchanianie- zmniejszone-mniejsza skuteczno lekwdoustnychObjto dystrybucji- zmniejszona- zwikszeniestenia w osoczu i toksycznoci niektrych lekw( np.cisplatyna, taksoidy, etopozyd , irynotekan) Metabolizm wtrobowy- zmniejszony- moe wpywana stenie chemioterapeutykw degradowanych wwtrobie Wydzielanie nerkowe-stosujc leki wydzielane przeznerki ( karboplatyna, topotekan, metotreksat)naleydostosowa wedug najnowszych zalece ( nadmiernestenie w osoczu, dziaania toksyczne) 12. farmakodynamikaokrela mechanizmdziaania leku napoziomie molekularnymoraz bada jego efektyfizjologiczne ibiochemiczne naorganizm (proces wpywuleku na organizm) 13. Farmakodynamika vs Farmakokinetyka 14. Wskanik terapeutyczny Jest miar bezpieczestwa stosowania danegoleku, okrela go stosunek midzy dawk wywoujcefekt u 50% danej populacji a dawk mierteln dla50% populacjiWskanik terapeutyczny= LD50/ ED50 Wysoki WT oznacza lek relatywnie bezpieczny W przypadku lekw ( przeciwnowotworowych) omaym WT zmiany FK i FD mog prowadzi dopowanych nastpstw 15. Zalecenia- chemioterapia u pacjenta >65 r. 16. Zalecenia1. Okrelenie celu chemioterapiiOcena czy chory jest w stanie znie chemioterapiA. Wycznie leczenie wspomagajce jako najlepsze postpowanie u pacjenta w zym stanie, z licznymi obcieniami(nawet gdy nowotwr mona potencjalnie wyleczy)B. W przypadku leczenia paliatywnego ( jego celem jest agodzenie objaww nacisk na unikanie dziaa toksycznychC. Gdy chth pozwala wyleczy chorego naley si stara utrzymywa intensywno dawkowania 17. Zalecenia Intensywnodawkowania- Zalecenie to wynika zestromego przebiegu krzywejzalenoci midzy wielkocidawki a stopniem odpowiedzi Czsto obserwowane w grupieosb starszych zmniejszeniewielkoci dawki lub opnieniejej podania moe niekorzystniewpyn na szans wydueniaycia( zwaszcza chthadiuwantowa) 18. Zalecenia 2. Ocena zalenych od wieku Ifosfamid- dostosowa wzmian charakterystyki zalenoci od czynnoci nerek ifarmakokinetycznejstenia albumin; rozwaychemioterapeutyku i ich skutki: przeduony wlew oraz adaptacjwielkoci dawki Melfalan/ dakarbazyna-dostosowa do czynnocinerek, brak argumentwprzemawiajcych zazmniejszeniem dawki a priori uosb starszych Gemcytabina- nieprzewidywalnaFK, oglnie dobra tolerancja uosb starszych Doksorubicyna-wiksza supresjaszpiku ikardiotoksyczno, moliwerozwizania: zmniejszeniedawki, zmiana trybuleczenia, zastosowanie czynnikwwzrostu 19. Zalecenia2.Ocenia zalenych od wieku zmian charakterystykifarmakologicznej chemioterapeutyku i ich skutki Naley podkreli, ze zasada redukcji dawek woparciu o zmiany farmakodynamiczne zwizane zwiekiem nie zostaa dotd potwierdzona ( na raziebrak prospektywnych bada klinicznych) 20. Zalecenia3. Indywidualizacjaleczenia Rnice pomidzyosobami starszymi swiksze ni rnicedzielce osoby mode (chorobywspistniejce, interakcje lekowe) 21. Zalecenia3. Indywidualizacja leczenia W przypadku wikszoci chemioterapeutykwzaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem dozastosowania penych dawek Gwne czynniki ograniczajce to zy stansprawnoci i wiele chorb wspistniejcych 22. Zalecenia4. Moliwo podjcia mniej toksycznego leczenia Powyej 70 r. ronie ryzyko powika toksycznych Leczenie hormonalne i ukierunkowane molekularniejest szczeglnie obiecujce u osb starszych,zazwyczaj nie wywouje dziaa niepodanychtypowych dla klasycznych cytostatykw( wmonoterapii albo w skojarzeniu z mniej toksycznchemioterapi) 23. Zalecenia 5. Konieczno COG obejmuje:przeprowadzenia COG( Analiz stanu sprawnoci,Caociowa Ocena Chorb towarzyszcych,Geriatryczna) przedpodjciem leczenia Warunkw socjalnych iekonomicznych, Stanu odywiania(u 62%- Wykazano, e przyczynia niedoywienie)si do poprawy wynikw Polipragmazji, Obecnoci zespow Konieczna dalsza prbageriatrycznych.uproszczenia COG! 24. ZaleceniaStarzenie si nawet mimobraku okrelonej chorobyprowadzi do staegozmniejszania rezerwnarzdowych i wymagacoraz wikszego nakaduenergii do utrzymaniahomeostazy wwarunkach stresu 25. Zalecenia COG : Zesp wyczerpania rezerwKryteria Frieda: 1. utrata masy ciaa 2. powolny chd 3. niski poziom aktywnoci fizycznej 4. odczuwanie zmczenia/ wyczerpania 5. osabienie ( sia chwytnoci rki) ZWR rozpoznaje si, jeli chory odbiega od normy w3 parametrach Istotne w biochemii : Hb, albuminy, cholesterol, CRP 26. Zalecenia 6. Leczenie G-CSF u osb > 65 r. naley rozway profilaktycznewspomagajce lub zastosowanie ( szczeglnie wosaniajce moe by przebiegu choniakw opomocneagresywnym przebiegu); gdy ryzyko wystpienia gorczki neutropenicznej wynosi >20% Moe odegrazasadnicz rol w Erytropoetyna- gdy potrzebnazmniejszaniu dziaa kontynuacja chth, poprawia stan oglny pacjentw, ( wskietoksycznychwskazania) 27. Zalecenia7. Monitorowanieczynnoci narzdw 28. Zalecenia7a. Monitorowanie czynnoci nerek MDRD- Modification of Diet in Renal Disease CG Cockroft i Gault ; zalecany < 65 r. w przypadku znacznej otyoci / wyniszczenia adnaz metod nie jest dokadna 29. Zalecenia 30. Zalecenia7a. Monitorowanie czynnocinerek W kadej grupie lekowej pierwszestwo przyznaje sipreparatom, ktre w najmniejszy sposb mog wpynna klirens nerkowy( *doxorubicyna, taksany- metabolizowanegwnie w wtrobie, mog by podawane w penych dawkach ) Naley wybiera preparaty, ktrych dziaaniunefrotoksycznemu mona zapobiega Unika/ minimalizowa jednoczesne podawanie lekw oznanym dziaaniu nefrotoksycznym 31. Zalecenia7. b Monitorowanieczynnoci wtrobyspadek przepywukrwi, poziomualbumin, cytochromu P450wzrost bilirubiny dostosowanie dawekantracyklin , taksanwInterakcje lekowe (cytochrom P 450) 32. Zalecenia 33. Zalecenia 7 c Monitorowaniekondycji szpiku kostnego U osb starszych, zwaszczaniedoywionych moe dojdo nieprzewidywanejmielosupresji, Brak rezerwy szpikowej moe skutkowaprzeduon mielosupresjpo cytostatykach Wiksza rola G CSF wzapobieganiu gorczceneutropenicznej 34. Zalecenia7 d Monitorowanienarzdu wzroku isuchu neurotoksycznoc iototoksycznoalkaloidwbarwinka, taksanw, cisplatyny, tym bardziejuciliwa u pacjentw uktrych ju wystpujproblemy zczuciem, poruszaniemsi, suchem 35. Zalecenia7. e- kardiotoksyczno, 7. f uszkodzenia puc-doksorubicynableomycyna 36. Zalecenia8. Nawodnienie Adekwatne doustneprzyjmowanie pynw Osoby starsze mniej chtnie pij, s mniej odpornena odwodnienie Niedostatecznie nawodnienie prowadzi do spadkuklirensu nerkowego, zwikszenia dziaatoksycznych ( zwaszcza wydalanych przez nerki) 37. Zalecenia9. Ryzyko interakcji pomidzy lekami 29% osb w wieku podeszym zaywawicej ni 7 preparatw! Silne oddziaywanie na farmakokinetyk lekwprzeciwnowotworowych Np znanych jest 626 lekw (4282 orginalnych i generykw), ktre wchodzw interakcje z Vemurafienibem 145 powane interakcje 470 umiarkowane 11 interakcje o mniejszym znaczeniu http://www.drugs.com/drug-interactions/vemurafenib.html 38. Zalecenia9. InterakcjeMetabolizm lekw 39. Zalecenia W komrkach nabonka jelit(enterocytach) znajduj si enzymymetabolizujce. S to gwnieizoenzymy cytochromu P450. Istniejdowody, e niektre leki mogwywiera znaczny wpyw na stopiemetabolizmu pierwszego przejciapoprzez inhibicj lub indukcjizoenzymw cytochromu P450 wcianie jelit lub w wtrobie. Indukcja enzymatyczna Inhibicja enzymatyczna Jeeli poziom stenia leku w osoczupozostaje w zakresieterapeutycznym, interakcja taka moenie by istotna klinicznie. 40. Interakcje lekoweIndukcja efektupierwszego przejciaInhibicja efektupierwszego przejcia 41. ZaleceniaIndukcja enzymatyczna Inhibicja enzymatyczna Klinicznie istotne Inhibitory CYP3A4induktory Cymetydyna, amiodaron,enzymatyczne: diltiazem, werapamil, erytrCYP3A4omycyna, itrakonazol, sok Karbamazepina, fenoba z grejpfruta ( 1 litr )rbital, fenytoina Inhibitory CYP2C19 Omeprazol, fluoksetyna, k Induktory CYP1A2etokonazol, tiklopidyna tyto 42. Zalecenia Silne interakcje z m.i.n: Albuterol/ipratropium Amoksycylina Lansoprazol Aspiryna Azytromycyna vemurafenib jest Citalopramumiarkowanym Amiodaroninhibitorem CYP1A2, Diflukansabym inhibitoremCYP2D6 oraz induktorem FentanylCYP3A4 Propafenon 43. Zalecenia10. Monitorowanie przestrzegania zalece Nie dotyczy w przypadkuleczenia w szpitalu Leczenie ambulatoryjnie-cytostatyki p.o, lekiprzeciwwymiotne, czynniki wzrostus.c, sterydy, lekiosonowe Dobra wsppraca zinternist! 44. Komentarz Osob