Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

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    18-Aug-2015

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1. Urgências e Trauma Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA 2. Definição de Urgência e Risco Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado;…

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1. Urgências e Trauma Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA 2. Definição de Urgência e Risco Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado; há tempo limitado ou ausente para avaliação clinica suplementar; tipicamente < 6 h. Procedimento de urgência: pode haver tempo para avaliação clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro está ameaçado; tipicamente > 6h e < 24 h Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline 3. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. 4. CONDUTA ANESTESICA 5. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve pensar ? 6. Paciente Condições Pré- Existentes Urgência Cirúrgica Mecanismo do Trauma 7. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve fazer ? Estratificar o Risco 8. ATLS A B C E D • Via aérea permeável • Estabilização cervical • Exposição/busca por deformidades • Exames Comple- mentares • Hipotensão >> Sangramento • Reposição Fluidos • Aquecimento • Ventilação • Gases • Raio X de Tx • Alterações Neuro • ECG • Pupilas • Défcit Sensitivo/Motor 9. Faixa Etária ? Doenças Coexistentes ? Estômago Cheio ? Gestante ? Intoxicação Exógena ? Choque Hipoperfusão ? Fatores relacionados ao paciente 10. Condições Cirúrgicas de Urgência Complicações durante internação Compartimentais/ Isquêmicas Queimaduras Inflamatórias/ Infecciosas Hemorrágicas 11. Mecanismo do Trauma 12. Mecanismo do Trauma Trauma de tórax • Lesões penetrantes – Aberto • Lesões contusas  desaceleração – Fratura de costelas  Tórax instável – Hemo/Pneumotórax 13. Trauma Cranioencefálico – TCE • Fratura • Contusão • Hematoma Mecanismo do Trauma 14. Mecanismo do Trauma Trauma Cardíaco • Penetrantes  rara sobrevivência • Contuso – Ruptura pericárdica  Tamponamento – Lesão de estruturas  CONTUSAO CARDIACA 15. Mecanismo do Trauma Trauma abdominal • Contuso  Baço, fígado, rins e visceras oca • Penetrante … Trauma de extremidades … 16. Manejo Intraoperatório 17. Estratégias de manejo da via aérea 18. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 19. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 20. Como vc induziria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. 21. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 (Tiopental) 22. Diminui cortisol  supressão adrenal Alguns defendem reposição de 100 mg de hidrocortisona 8/8 h 23. Há também taxas significativas de InsA nos grupos de controle não tratados com etomidato. No contexto da doença crítica e comprometimento hemodinâmico, a estabilidade cardiovascular de etomidato continua a ser o principal atrativo. No entanto, há fortes indícios de que outros agentes, tais como a cetamina, podem oferecer tal estabilidade com condições de intubação comparáveis. Apesar de vários relatos sugerem uma associação positiva com a mortalidade, não há causalidade conclusivo em trauma ou pacientes de emergência hipotensos que receberam uma dose única de indução de etomidato. 24. Consecutive patients were eligible if they had received an induction agent for endotracheal intubation within the first 48 hours of septic shock onset Todos os pacientes receberam hidrocortisona 25. Um bolus intravenoso de 50 mg de hidrocortisona foi administrado a cada 6 horas, começando dentro das primeiras 12 horas de choque séptico, durante pelo menos 5 dias, de acordo com a reversão de choque. 26. Os pacientes foram agrupados como os que receberam etomidate para intubação (coorte etomidato) versus aqueles indivíduos que receberam outro hipnótico (coorte não etomidato). 27. Methods: • Retrospective review of all major adult trauma patients who required intubation at the QEII HSC in Halifax since 2000 Results: • A total of 315 patients were included. Patients receiving etomidate were similar to those who did not, including ISS and preintubation blood pressure. There was no difference in ICU LOS, hospital LOS, or ventilation-free days. • Twenty-eight-day mortality was higher in the etomidate group (20.0% v. 10.8%, p = 0.04). Conclusion: • Administration of etomidate for emergency intubation in the trauma patient may be associated with increased mortality. Etomidate should be used with caution in trauma patients requiring intubation. The risk-benefit of etomidate use in this patient population requires further investigation 28. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 29. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 30. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 31. Manejo Intraoperatório 32. Como vc manteria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. 33. Como vc manteria anestesia ? Assim que se conseguir estabilização hemodinâmica, agentes anestésicos devem ser cuidadosamente titulados, evitando-se hipotensão: • Sedativos  amnésia  assim que possível • Opióides titulados • Inalatórios em baixas concentrações 34. Manejo Intraoperatório 35. Choque no Trauma Definição 36. Choque no Trauma Diagnóstico e monitorização 37. Hipoperfusão Hemorrágico Obstrutivo Neurogênico Cardiogênico Distributivo Choque no Trauma  Diag Etiológico Morte Celular DMOS 38. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Manifestações 39. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Avaliação Complementar 40. Manejo Intraoperatório 41. Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. Como vc monitorizaria ? 42. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 43. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 44. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 45. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 46. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 47. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 48. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 49. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 50. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 51. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 52. Manejo Intraoperatório 53. Reposição Volêmica 54. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Como? Qual fluido? Quanto? “Não convém a gente levantar escândalo de começo, só aos poucos é que o escuro fica claro.” Grande Sertão: Veredas 55. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 56. Pressão arterial e perfusão de órgãos Manter a PS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg é suficientemente útil para manter a perfusão tecidual e de órgãos vitais sem gerar o risco de aumentar hemorragias Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. PAM de 60-80 mmHg, tendendo ao limite superior nos casos de TCE e/ou TRM 57. Treatment Choices for Fluid Management Fluid Management Crystalloid Colloid Synthetic balanced BalancedUnbalanced Natural Sodium Chloride 0.9% Plasma-Lyte Ringer’s Lactate Ringer’s Acetate Hartmann’s HES Gelatin Human Albumin Different fluids with different modes of action, and different side effects HES Dextran Gelatin Synthetic unbalanced 58. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. 59. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos 60. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos Solução Fisiológica a 0,9% é uma alternativa aceitavel, principalmente se houver TCE associado; mas a hipercloremia deve ser evitada. 61. Acidose dilucional hiperclorêmica • Alteração renal – Vasoconstrição renal – Aumento da resistência vascular renal – Diminuição da filtração glomerular – Diminuição do excesso de base – Aumento no tempo de início da diurese 62. • 4266 surgical patients who developed post op hyperchloremia • Propensity matched with 4266 who did not • Groups were well matched with minimal differences • Anesth Analg 2013;117:412–21Anesth Analg 2013;117:412–21 63. 2–21 Anesth Analg 2013;117:41 64. CUIDADO !!!!! 65. Ringer Lactato • Mais próximo ao plasma: evita distúrbio eletrolítico iatrogênico – K: cuidado hipercalemia – Ca: citrato anti-coagulantes – Lactato: hiperlactatemia risco acidose respiratória • Hipotônico – Menor osmolaridade: inibe ADH – Melhor débito urinário – Cuidado com edema cerebral 66. Ringer Lactato • Mistura racêmica – Isomero D: < adesão neutrófilos • < adesão neutrófilos • < adesão plaquatas • < expressão genes mediadores inflamação – Isomero L • Proteção imunológica 67. Ringer lactato X solução salina 68. Ringer lactato X solução salina 69. Ringer lactato X solução salina 70. Plasma-lyteR •Physiologically balanced, containing sodium, potassium, magnesium and chloride but no calcium •Contains the bicarbonate precursors acetate and gluconate 71. Renal Results: Chowdhury/Lobo Study NaCl 0.9% significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte 1. Chowdhury et al. Annals of Surgery July 2012, 256(1): 18-24 Time to First Void (P=0.006) Total Volume (P=0.002) Plasma-Lyte 90 min. 833 mL NaCl 0.9% 142 min 533 mL 72. Normal Saline vs Plasma-Lyte in Abdominal Surgical Patients: Shaw et al – Retrospective cohort study (Premier database) – Major abdominal surgery – Patients either received saline or Plasma-Lyte Shaw AD, et al. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. *Major morbidity: respiratory failure, cardiac complications, major gastrointestinal dysfunction, infectious complications, and acute renal failure. **Minor complications: Gastrointestinal dysfunction and electrolyte disturbances Major Open Abdominal Surgery 467,131 cases Received Balanced Fluid (Plasma-Lyte) During Hospitalization 9,905 cases Received Balanced Fluid on Procedure Date 8,285 cases Only Balanced Fluid on Procedure Date 926 cases Balanced Fluid Cohort 926 cases Received 0.9% Saline During Hospitalization 346,901 cases Received 0.9% Saline on Procedure Date 262,904 cases Only 0.9% Saline on Procedure Date 30,994 cases 3:1 Propensity Match 0.9% Saline Cohort 2,778 cases 73. Risk Adjusted Outcomes: Shaw Study Patients who received Plasma-Lyte: – Received less total fluid 1.7 L vs 2.0 L (p