Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

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    18-Aug-2015

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1. Urgncias e Trauma Fabrcio Tavares Mendona TEA/TSA 2. Definio de Urgncia e Risco Procedimento de emergncia: aquele que a vida ou um membro est ameaado; h tempo limitado ou ausente para avaliao clinica suplementar; tipicamente < 6 h. Procedimento de urgncia: pode haver tempo para avaliao clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro est ameaado; tipicamente > 6h e < 24 h Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline 3. Vane, LA e Silva ED. Reposio Volmica, Transfuso Peroperatria e Monitorizao.Atualizao em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. 4. CONDUTA ANESTESICA 5. Avaliao Pr-Anestsica O que vc deve pensar ? 6. Paciente Condies Pr- Existentes Urgncia Cirrgica Mecanismo do Trauma 7. Avaliao Pr-Anestsica O que vc deve fazer ? Estratificar o Risco 8. ATLS A B C E D Via area permevel Estabilizao cervical Exposio/busca por deformidades Exames Comple- mentares Hipotenso >> Sangramento Reposio Fluidos Aquecimento Ventilao Gases Raio X de Tx Alteraes Neuro ECG Pupilas Dfcit Sensitivo/Motor 9. Faixa Etria ? Doenas Coexistentes ? Estmago Cheio ? Gestante ? Intoxicao Exgena ? Choque Hipoperfuso ? Fatores relacionados ao paciente 10. Condies Cirrgicas de Urgncia Complicaes durante internao Compartimentais/ Isqumicas Queimaduras Inflamatrias/ Infecciosas Hemorrgicas 11. Mecanismo do Trauma 12. Mecanismo do Trauma Trauma de trax Leses penetrantes Aberto Leses contusas desacelerao Fratura de costelas Trax instvel Hemo/Pneumotrax 13. Trauma Cranioenceflico TCE Fratura Contuso Hematoma Mecanismo do Trauma 14. Mecanismo do Trauma Trauma Cardaco Penetrantes rara sobrevivncia Contuso Ruptura pericrdica Tamponamento Leso de estruturas CONTUSAO CARDIACA 15. Mecanismo do Trauma Trauma abdominal Contuso Bao, fgado, rins e visceras oca Penetrante Trauma de extremidades 16. Manejo Intraoperatrio 17. Estratgias de manejo da via area 18. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 19. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 20. Como vc induziria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crnio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. 21. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 (Tiopental) 22. Diminui cortisol supresso adrenal Alguns defendem reposio de 100 mg de hidrocortisona 8/8 h 23. H tambm taxas significativas de InsA nos grupos de controle no tratados com etomidato. No contexto da doena crtica e comprometimento hemodinmico, a estabilidade cardiovascular de etomidato continua a ser o principal atrativo. No entanto, h fortes indcios de que outros agentes, tais como a cetamina, podem oferecer tal estabilidade com condies de intubao comparveis. Apesar de vrios relatos sugerem uma associao positiva com a mortalidade, no h causalidade conclusivo em trauma ou pacientes de emergncia hipotensos que receberam uma dose nica de induo de etomidato. 24. Consecutive patients were eligible if they had received an induction agent for endotracheal intubation within the first 48 hours of septic shock onset Todos os pacientes receberam hidrocortisona 25. Um bolus intravenoso de 50 mg de hidrocortisona foi administrado a cada 6 horas, comeando dentro das primeiras 12 horas de choque sptico, durante pelo menos 5 dias, de acordo com a reverso de choque. 26. Os pacientes foram agrupados como os que receberam etomidate para intubao (coorte etomidato) versus aqueles indivduos que receberam outro hipntico (coorte no etomidato). 27. Methods: Retrospective review of all major adult trauma patients who required intubation at the QEII HSC in Halifax since 2000 Results: A total of 315 patients were included. Patients receiving etomidate were similar to those who did not, including ISS and preintubation blood pressure. There was no difference in ICU LOS, hospital LOS, or ventilation-free days. Twenty-eight-day mortality was higher in the etomidate group (20.0% v. 10.8%, p = 0.04). Conclusion: Administration of etomidate for emergency intubation in the trauma patient may be associated with increased mortality. Etomidate should be used with caution in trauma patients requiring intubation. The risk-benefit of etomidate use in this patient population requires further investigation 28. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 29. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 30. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 31. Manejo Intraoperatrio 32. Como vc manteria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crnio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. 33. Como vc manteria anestesia ? Assim que se conseguir estabilizao hemodinmica, agentes anestsicos devem ser cuidadosamente titulados, evitando-se hipotenso: Sedativos amnsia assim que possvel Opiides titulados Inalatrios em baixas concentraes 34. Manejo Intraoperatrio 35. Choque no Trauma Definio 36. Choque no Trauma Diagnstico e monitorizao 37. Hipoperfuso Hemorrgico Obstrutivo Neurognico Cardiognico Distributivo Choque no Trauma Diag Etiolgico Morte Celular DMOS 38. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnstico Manifestaes 39. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnstico Avaliao Complementar 40. Manejo Intraoperatrio 41. Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crnio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. Como vc monitorizaria ? 42. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 43. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 44. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 45. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 46. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 47. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 48. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 49. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 50. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 51. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 52. Manejo Intraoperatrio 53. Reposio Volmica 54. REPOSIO VOLMICA Como? Qual fluido? Quanto? No convm a gente levantar escndalo de comeo, s aos poucos que o escuro fica claro. Grande Serto: Veredas 55. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 56. Presso arterial e perfuso de rgos Manter a PS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg suficientemente til para manter a perfuso tecidual e de rgos vitais sem gerar o risco de aumentar hemorragias Vane, LA e Silva ED. Reposio Volmica, Transfuso Peroperatria e Monitorizao.Atualizao em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. PAM de 60-80 mmHg, tendendo ao limite superior nos casos de TCE e/ou TRM 57. Treatment Choices for Fluid Management Fluid Management Crystalloid Colloid Synthetic balanced BalancedUnbalanced Natural Sodium Chloride 0.9% Plasma-Lyte Ringers Lactate Ringers Acetate Hartmanns HES Gelatin Human Albumin Different fluids with different modes of action, and different side effects HES Dextran Gelatin Synthetic unbalanced 58. Cristalides Isotnicos Nesse cenrio, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrlitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposio Volmica, Transfuso Peroperatria e Monitorizao.Atualizao em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. 59. Cristalides Isotnicos Nesse cenrio, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrlitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposio Volmica, Transfuso Peroperatria e Monitorizao.Atualizao em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. Reduz a viscosidade sangunea otimizar perfuso RL auxlio no tamponamento sistmico dos acidticos 60. Cristalides Isotnicos Nesse cenrio, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrlitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposio Volmica, Transfuso Peroperatria e Monitorizao.Atualizao em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. Reduz a viscosidade sangunea otimizar perfuso RL auxlio no tamponamento sistmico dos acidticos Soluo Fisiolgica a 0,9% uma alternativa aceitavel, principalmente se houver TCE associado; mas a hipercloremia deve ser evitada. 61. Acidose dilucional hiperclormica Alterao renal Vasoconstrio renal Aumento da resistncia vascular renal Diminuio da filtrao glomerular Diminuio do excesso de base Aumento no tempo de incio da diurese 62. 4266 surgical patients who developed post op hyperchloremia Propensity matched with 4266 who did not Groups were well matched with minimal differences Anesth Analg 2013;117:41221Anesth Analg 2013;117:41221 63. 221 Anesth Analg 2013;117:41 64. CUIDADO !!!!! 65. Ringer Lactato Mais prximo ao plasma: evita distrbio eletroltico iatrognico K: cuidado hipercalemia Ca: citrato anti-coagulantes Lactato: hiperlactatemia risco acidose respiratria Hipotnico Menor osmolaridade: inibe ADH Melhor dbito urinrio Cuidado com edema cerebral 66. Ringer Lactato Mistura racmica Isomero D: < adeso neutrfilos < adeso neutrfilos < adeso plaquatas < expresso genes mediadores inflamao Isomero L Proteo imunolgica 67. Ringer lactato X soluo salina 68. Ringer lactato X soluo salina 69. Ringer lactato X soluo salina 70. Plasma-lyteR Physiologically balanced, containing sodium, potassium, magnesium and chloride but no calcium Contains the bicarbonate precursors acetate and gluconate 71. Renal Results: Chowdhury/Lobo Study NaCl 0.9% significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte 1. Chowdhury et al. Annals of Surgery July 2012, 256(1): 18-24 Time to First Void (P=0.006) Total Volume (P=0.002) Plasma-Lyte 90 min. 833 mL NaCl 0.9% 142 min 533 mL 72. Normal Saline vs Plasma-Lyte in Abdominal Surgical Patients: Shaw et al Retrospective cohort study (Premier database) Major abdominal surgery Patients either received saline or Plasma-Lyte Shaw AD, et al. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. *Major morbidity: respiratory failure, cardiac complications, major gastrointestinal dysfunction, infectious complications, and acute renal failure. **Minor complications: Gastrointestinal dysfunction and electrolyte disturbances Major Open Abdominal Surgery 467,131 cases Received Balanced Fluid (Plasma-Lyte) During Hospitalization 9,905 cases Received Balanced Fluid on Procedure Date 8,285 cases Only Balanced Fluid on Procedure Date 926 cases Balanced Fluid Cohort 926 cases Received 0.9% Saline During Hospitalization 346,901 cases Received 0.9% Saline on Procedure Date 262,904 cases Only 0.9% Saline on Procedure Date 30,994 cases 3:1 Propensity Match 0.9% Saline Cohort 2,778 cases 73. Risk Adjusted Outcomes: Shaw Study Patients who received Plasma-Lyte: Received less total fluid 1.7 L vs 2.0 L (p