Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

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    18-Aug-2015

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  1. 1. Urgências e Trauma Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
  2. 2. Definição de Urgência e Risco Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado; há tempo limitado ou ausente para avaliação clinica suplementar; tipicamente < 6 h. Procedimento de urgência: pode haver tempo para avaliação clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro está ameaçado; tipicamente > 6h e < 24 h Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  3. 3. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
  4. 4. CONDUTA ANESTESICA
  5. 5. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve pensar ?
  6. 6. Paciente Condições Pré- Existentes Urgência Cirúrgica Mecanismo do Trauma
  7. 7. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve fazer ? Estratificar o Risco
  8. 8. ATLS A B C E D • Via aérea permeável • Estabilização cervical • Exposição/busca por deformidades • Exames Comple- mentares • Hipotensão >> Sangramento • Reposição Fluidos • Aquecimento • Ventilação • Gases • Raio X de Tx • Alterações Neuro • ECG • Pupilas • Défcit Sensitivo/Motor
  9. 9. Faixa Etária ? Doenças Coexistentes ? Estômago Cheio ? Gestante ? Intoxicação Exógena ? Choque Hipoperfusão ? Fatores relacionados ao paciente
  10. 10. Condições Cirúrgicas de Urgência Complicações durante internação Compartimentais/ Isquêmicas Queimaduras Inflamatórias/ Infecciosas Hemorrágicas
  11. 11. Mecanismo do Trauma
  12. 12. Mecanismo do Trauma Trauma de tórax • Lesões penetrantes – Aberto • Lesões contusas  desaceleração – Fratura de costelas  Tórax instável – Hemo/Pneumotórax
  13. 13. Trauma Cranioencefálico – TCE • Fratura • Contusão • Hematoma Mecanismo do Trauma
  14. 14. Mecanismo do Trauma Trauma Cardíaco • Penetrantes  rara sobrevivência • Contuso – Ruptura pericárdica  Tamponamento – Lesão de estruturas  CONTUSAO CARDIACA
  15. 15. Mecanismo do Trauma Trauma abdominal • Contuso  Baço, fígado, rins e visceras oca • Penetrante … Trauma de extremidades …
  16. 16. Manejo Intraoperatório
  17. 17. Estratégias de manejo da via aérea
  18. 18. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  19. 19. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  20. 20. Como vc induziria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora.
  21. 21. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 (Tiopental)
  22. 22. Diminui cortisol  supressão adrenal Alguns defendem reposição de 100 mg de hidrocortisona 8/8 h
  23. 23. Há também taxas significativas de InsA nos grupos de controle não tratados com etomidato. No contexto da doença crítica e comprometimento hemodinâmico, a estabilidade cardiovascular de etomidato continua a ser o principal atrativo. No entanto, há fortes indícios de que outros agentes, tais como a cetamina, podem oferecer tal estabilidade com condições de intubação comparáveis. Apesar de vários relatos sugerem uma associação positiva com a mortalidade, não há causalidade conclusivo em trauma ou pacientes de emergência hipotensos que receberam uma dose única de indução de etomidato.
  24. 24. Consecutive patients were eligible if they had received an induction agent for endotracheal intubation within the first 48 hours of septic shock onset Todos os pacientes receberam hidrocortisona
  25. 25. Um bolus intravenoso de 50 mg de hidrocortisona foi administrado a cada 6 horas, começando dentro das primeiras 12 horas de choque séptico, durante pelo menos 5 dias, de acordo com a reversão de choque.
  26. 26. Os pacientes foram agrupados como os que receberam etomidate para intubação (coorte etomidato) versus aqueles indivíduos que receberam outro hipnótico (coorte não etomidato).
  27. 27. Methods: • Retrospective review of all major adult trauma patients who required intubation at the QEII HSC in Halifax since 2000 Results: • A total of 315 patients were included. Patients receiving etomidate were similar to those who did not, including ISS and preintubation blood pressure. There was no difference in ICU LOS, hospital LOS, or ventilation-free days. • Twenty-eight-day mortality was higher in the etomidate group (20.0% v. 10.8%, p = 0.04). Conclusion: • Administration of etomidate for emergency intubation in the trauma patient may be associated with increased mortality. Etomidate should be used with caution in trauma patients requiring intubation. The risk-benefit of etomidate use in this patient population requires further investigation
  28. 28. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  29. 29. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  30. 30. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  31. 31. Manejo Intraoperatório
  32. 32. Como vc manteria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora.
  33. 33. Como vc manteria anestesia ? Assim que se conseguir estabilização hemodinâmica, agentes anestésicos devem ser cuidadosamente titulados, evitando-se hipotensão: • Sedativos  amnésia  assim que possível • Opióides titulados • Inalatórios em baixas concentrações
  34. 34. Manejo Intraoperatório
  35. 35. Choque no Trauma Definição
  36. 36. Choque no Trauma Diagnóstico e monitorização
  37. 37. Hipoperfusão Hemorrágico Obstrutivo Neurogênico Cardiogênico Distributivo Choque no Trauma  Diag Etiológico Morte Celular DMOS
  38. 38. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Manifestações
  39. 39. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Avaliação Complementar
  40. 40. Manejo Intraoperatório
  41. 41. Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. Como vc monitorizaria ?
  42. 42. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  43. 43. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  44. 44. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  45. 45. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  46. 46. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  47. 47. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  48. 48. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  49. 49. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  50. 50. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  51. 51. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  52. 52. Manejo Intraoperatório
  53. 53. Reposição Volêmica
  54. 54. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Como? Qual fluido? Quanto? “Não convém a gente levantar escândalo de começo, só aos poucos é que o escuro fica claro.” Grande Sertão: Veredas
  55. 55. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
  56. 56. Pressão arterial e perfusão de órgãos Manter a PS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg é suficientemente útil para manter a perfusão tecidual e de órgãos vitais sem gerar o risco de aumentar hemorragias Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. PAM de 60-80 mmHg, tendendo ao limite superior nos casos de TCE e/ou TRM
  57. 57. Treatment Choices for Fluid Management Fluid Management Crystalloid Colloid Synthetic balanced BalancedUnbalanced Natural Sodium Chloride 0.9% Plasma-Lyte Ringer’s Lactate Ringer’s Acetate Hartmann’s HES Gelatin Human Albumin Different fluids with different modes of action, and different side effects HES Dextran Gelatin Synthetic unbalanced
  58. 58. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
  59. 59. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos
  60. 60. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos Solução Fisiológica a 0,9% é uma alternativa aceitavel, principalmente se houver TCE associado; mas a hipercloremia deve ser evitada.
  61. 61. Acidose dilucional hiperclorêmica • Alteração renal – Vasoconstrição renal – Aumento da resistência vascular renal – Diminuição da filtração glomerular – Diminuição do excesso de base – Aumento no tempo de início da diurese
  62. 62. • 4266 surgical patients who developed post op hyperchloremia • Propensity matched with 4266 who did not • Groups were well matched with minimal differences • Anesth Analg 2013;117:412–21Anesth Analg 2013;117:412–21
  63. 63. 2–21 Anesth Analg 2013;117:41
  64. 64. CUIDADO !!!!!
  65. 65. Ringer Lactato • Mais próximo ao plasma: evita distúrbio eletrolítico iatrogênico – K: cuidado hipercalemia – Ca: citrato anti-coagulantes – Lactato: hiperlactatemia risco acidose respiratória • Hipotônico – Menor osmolaridade: inibe ADH – Melhor débito urinário – Cuidado com edema cerebral
  66. 66. Ringer Lactato • Mistura racêmica – Isomero D: < adesão neutrófilos • < adesão neutrófilos • < adesão plaquatas • < expressão genes mediadores inflamação – Isomero L • Proteção imunológica
  67. 67. Ringer lactato X solução salina
  68. 68. Ringer lactato X solução salina
  69. 69. Ringer lactato X solução salina
  70. 70. Plasma-lyteR •Physiologically balanced, containing sodium, potassium, magnesium and chloride but no calcium •Contains the bicarbonate precursors acetate and gluconate
  71. 71. Renal Results: Chowdhury/Lobo Study NaCl 0.9% significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte 1. Chowdhury et al. Annals of Surgery July 2012, 256(1): 18-24 Time to First Void (P=0.006) Total Volume (P=0.002) Plasma-Lyte 90 min. 833 mL NaCl 0.9% 142 min 533 mL
  72. 72. Normal Saline vs Plasma-Lyte in Abdominal Surgical Patients: Shaw et al – Retrospective cohort study (Premier database) – Major abdominal surgery – Patients either received saline or Plasma-Lyte Shaw AD, et al. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. *Major morbidity: respiratory failure, cardiac complications, major gastrointestinal dysfunction, infectious complications, and acute renal failure. **Minor complications: Gastrointestinal dysfunction and electrolyte disturbances Major Open Abdominal Surgery 467,131 cases Received Balanced Fluid (Plasma-Lyte) During Hospitalization 9,905 cases Received Balanced Fluid on Procedure Date 8,285 cases Only Balanced Fluid on Procedure Date 926 cases Balanced Fluid Cohort 926 cases Received 0.9% Saline During Hospitalization 346,901 cases Received 0.9% Saline on Procedure Date 262,904 cases Only 0.9% Saline on Procedure Date 30,994 cases 3:1 Propensity Match 0.9% Saline Cohort 2,778 cases
  73. 73. Risk Adjusted Outcomes: Shaw Study Patients who received Plasma-Lyte: – Received less total fluid 1.7 L vs 2.0 L (p