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Anestesia para revascularizacao do miocardio 2015

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    18-Aug-2015

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1. Anestesia para Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio Fabrcio Tavares Mendona TEA/TSA 2. Introduo Em 2014, a cirurgia de revasc do miocardio completou 50 anos e vem passando por grandes mudanas Em relao a cirurgia aprimoramento da tcnica, dos mtodos de proteo miocrdica e da CEC Em relao a anestesia o grande salto de qualidade ocorreu quando se deu o entendimento global sobre os determinantes do fluxo sanguneo coronariano e das relaes entre consumo e oferta de O2 3. Introduo A grande nfase na diminuio do consumo de O2 Tcnicas anestsicas com altas doses de opiides, permitindo maior estabilidade hemodinmica. Entretanto, esta abordagem determinava tempo prolongado Vmec 18 a 24 h Atualmente, tcnicas de extubao precoce permitem boa proteo miocrdica, despertar rpido, menor tempo de Vmec, menor permanencia na UTI 4. Avaliao Pr-Anestsica Avaliacao Inicial A avaliacao clinica compreende: Historia clinica Exame fisico Exames laboratoriais Ecocardiograma Medicaes/Prescrio Estratificao do Risco 5. 2014 ESC/EACTS Guidelines 6. Avaliao Pr-Anestsica Avaliao do risco de morbidade e mortalidade http://www.euroscore.org/calc.html 7. Avaliao Pr-Anestsica Avaliao do risco de morbidade e mortalidade M funo ventricular esquerda ICC ou FE < 30% Idade avanada Obesidade Cirurgia de Emergncia Cirurgia Valvar concomitante Reoperao DM e Irenal FA 8. Avaliao Pr-Anestsica Ateno especial: Hipertenso Pulmonar DPOC Doena vascular Cartida SNC passado de AVC 9. Risco de AVC 10. Date of download: 3/29/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37 11. Date of download: 3/29/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37 12. ESC/EACTS Guidelines 2014 13. Avaliao Pr-Anestsica Exames Complementares: Hematcrito ( ETE e curva da PAi (subida enrgica da curva) 3) Maior encurtamento dos micitos subendocrdicos fatores geomtricos da estrutura do VE regio de tenso aumentada suscetvel a isquemia. 53. Tenso da parede O esforo na parede ventricular depende: 1) Presso no ventrculo durante a contrao (ps- carga) 2) Tamanho da cmara (pr-carga) 3) Espessura da parede 54. Isquemia Miocrdica A IM ocorre quando h um desequilbrio entre oferta e consumo de O2 pelo miocrdio, ou ainda, quando o FSCo no aumenta em grau suficiente para alcanar o maior nvel de consumo 55. Monitorizao precoce de isquemia 3 Objetivo Anestsico 56. Monitorizao ECG SpO2 PAi EtCO2 PVC Temperatura Glicemia Dbito urinrio Lactato + SvO2/SvcO2 Lab pH + k+ + Htc + Plaq Coagulograma + TCA ETE Catter de A. Pulmonar DC DPP BIS vs Sedline - Futuro 57. ECG Menos sensveis a isquemia Segmento ST Depresso isquemia endocrdica Elevao isquemia transmural 58. ECG Menos sensveis a isquemia Segmento ST Ocorrem 60 a 120 seg aps o incio Definidas como 0,1 mV ou 1 mm Cuidados com: Bloqueios de ramo MP sobrecarga 59. ECG Menos sensveis a isquemia Segmento ST Ocorrem 60 a 120 seg aps o incio Definidas como 0,1 mV ou 1 mm Cuidados com: Bloqueios de ramo MP sobrecarga Onda T Inverso Achatamento 60. Catter de Artria Pulmonar IC RVS SvO2 Deteco de isquemia miocrdica 61. Hipertenso secundria a inciso cirrgica, levando a episdio isqumico demonstrado pelo aparecimento de ondas A, C e V importantes no traado da presso encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a instituio de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausncia de alteraes importantes no ECG durante este episdio. 62. Indicacoes do uso do CAP em Cardiaca Revascularizao do Miocardio FE < 40% IAM recente Angina grave Leso grave de tronco de CE Paciente com doenca valvular HAP > 65 anos Doenca sistemica grave Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012 63. Ecografia Transesofgica Capaz de avaliar: Pr-carga Contratilidade Detectar anormalidades de movimento da parede Avaliar o local de canulizao artica Detecta patologia valvar concomitante Presena e efeito de derrame pericrdico Auxilia na instalao catter-balo intra-artico e catter de seio coronrio Deteco de defeitos septais 64. Indicacoes do uso do ETE em Cardiaca Julgar adequacao de procedimentos de valvuloplastia Julgar adequacao de procedimentos de substituicao valvar Julgar adequacao de reparo de cardiopatia congenita Avaliar funcao ventricular D e E Avaliacao de retencao de ar intracardiaca Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012 65. Selecionar drogas e tcnicas coadjuvantes 4 Objetivo Anestsico 66. Efeitos dos anestsicos sobre a relao oferta/consumo de oxignio do miocrdio (MVO2) 67. Induo Anestsica Agentes no opiides intra-venosos: Tiopental RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 68. Induo Anestsica Agentes no opiides intra- venosos: Tiopental RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Propofol RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 69. Induo Anestsica Agentes no opiides intra-venosos: Tiopental RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Propofol RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Cetamina RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 70. Induo Anestsica Agentes no opiides intra- venosos: Tiopental RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Propofol RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Cetamina RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Etomidato FC DC PA 71. Induo Anestsica Agentes no opiides intra- venosos: Tiopental RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Propofol RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Cetamina RVS => MVO2 Contratilid. => MVO2 FC => MVO2 Etomidato FC DC PA Midazolam Reduz PA e FC Efeito ino neg 0,1-0,2 mg/kg Cuidado c/ opiide Diazepam Reduz a PA e FC (menos que MDZ) O,3-0,6 mg/kg Cuidado c/ opiide 72. Manuteno Agentes volteis Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2. FC Sevo efeito desprezvel Desfl aumenta Iso pode aumentar ou diminuir 73. Manuteno Agentes volteis Contratilidade Todos diminuem baixando MVO2 Ps-carga RVS diminui mais com Iso e Desfl, moderadamente com enfl e Sevo, mas de forma alguma com halotano => baixando DO2 e MVO2 74. Manuteno Agentes volteis Pr-carga Agentes volteis mantm as presses de enchimento Portanto, PPCo (PAD PDFVE) pode diminuir Furto coronariano importncia duvidosa Pr-condicionamento Todos diminuem os efeitos deletrios da isquemia de maneira semelhante ao pr- condicionamento isqumico. 75. Pr-condicionamento anestsico Trs classes de anestsicos apresentaram propriedades: - Opiides (principalmente morfina) - anestsicos volteis e - hipnticos do grupo etanol (hidrato de cloral) Zaugg M, Lucchinetti E, Ueckler M et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I. Signaling and cytoprotective mechanisms. Br J Anaesth, 2003;91:551-565. Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth, 2003;91:566-576. 76. Pr-condicionamento anestsico A administracao de anestesicos volateis reduz a lesao causada pela isquemia e pela reperfusao. O isoflurano foi o anestesico inalatorio utilizado na maioria dos estudos em animais e o seu efeito cardioprotetor persiste alem do tempo de administracao (ate 30 min), sendo esta protecao semelhante a do PC isquemico. Ja com o sevoflurano, para haver protecao, parece ser necessaria a administracao continua, sem suspensao. 77. Pr-condicionamento anestsico Os estudos em humanos tem resultados variados, alguns mostram um nitido beneficio e outros nao. o As metodologias e os protocolos sao diferentes, bem como os metodos de administracao Por exemplo, nenhum destes estudos realizados nos informa sobre o controle glicemico realizado no per operatorio. Hoje sabemos que a hiperglicemia bloqueia o pre- condicionamento isquemico e anestesico, bem como o uso de hipoglicemiante oral Portanto, se o paciente, diabetico ou nao, estiver hiperglicemico nao ter os beneficios do PC. 78. Elective coronary surgery patients were randomly assigned to receive propofol (n = 80), midazolam (n = 80), sevoflurane (n = 80), or desflurane (n = 80) as part of a remifentanil-based anesthetic regimen. Multiple logistic regression analysis was used to identify the independent variables associated with a prolonged ICU LOS. 79. Manuteno Opiides FC Todos diminuem vagotonia centralmente mediada MVO2 Contratilidade Pouco efeito em doses clnicas Pr-carga FTN > 25 mcg/kg reduz Ps-carga Funo VE normal normaliza PA Em pacientes comprometidos, que dependem de tnus simptico elevado para manter DC e RVS, a perda de tnus associada a induo pode resultar em queda sbita de presso e consequente queda de oferta e consumo. 80. Manuteno Opiides Fentanil 10 a 15 mcg/kg Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinmica, atenuao adequada da resposta de estresse neuro- humoral e acordar precoce Sufentanil 1 a 3 mcg/kg mx 150/250 mcg 81. 2013 82. Retrospectivo 83. Uso de dexmedetomidina perioperatria foi definida como uma infuso intravenosa (0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado aps a circulao extracorprea (CEC) e continuou por menos de 24 horas de ps-operatrio na UTI. A velocidade de infuso de dexmedetomidina foi ajustado de acordo com a fabrica bula e ajustadas em resposta a alteraes hemodinmicas do paciente em resposta estimulao. 84. Manuteno Relaxantes Musculares Succinilcolina disritmias Atracrio libera histamina No droga para cardiopata isqumico Pancurnio aumento FC em 20% Vecurnio perfil cardiovascular plano ideal Rocurnio infuso contnua ao vagoltica intermediria entre pancurnio e vecurnio Cisatracrio t1/2curta 85. Betabloquedores 86. betabloqueadores 87. Glicemia 88. Infuso de insulina intravenosa contnua Controle rigoroso: alvo 120 Controle moderado: alvo 120-180 Controle brando: alvo 180 Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543551 independentemente associado a menores taxas de mortalidade e complicaes maioes 89. Hemoterapia Cell-savers Estrategias farmacologicas Acido Tranexamico Transfuso de sangue fator independente de risco de pior prognostico Htc Trigger 24% tao seguro quanto 30% Transfuso de plaqueta em pacientes recentemente expostos a inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) se sangramento Ann Thorac Surg 2012;94(2):460467 Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(1) 114120. JAMA 2010;304(14):15591567. 90. Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24 Grupo Restritivo 7 a 9 g/gl ou 24 a 25 % Grupo Liberal 8 a 10 g/dl ou 30 a 32 % 91. Mortalidade: (risk ratio, 1.12; 95% CI, 0.65-1.95; p =.60) IAM: (risk ratio, 0.94; 95% CI, 0.30-2.99; p =.92) AVC: (risk ratio, 1.15; 95% CI, 0.57-2.32; p =.70) IRA (risk ratio, 0.98; 95% CI, 0.64-1.49; p =.91), Infections (risk ratio, 1.23; 95% CI, 0.85-1.78; p =.27), or length of stay Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24 Tecnica restritiva e liberal Hgb 1g/dl e Htc 6/7% 92. Analgesia ps-operatria Uso estratgico de opiides na induo e uso criterioso depois da amarrao esternal produzem adequada ventilao e analgesia: Morfina intratecal 300 a 500 mcg antes da ind. Fentanil < 20 mcg/kg EV Sufentanil < 250 mcg EV Morfina < 10 mg EV Bomba de PCA venoso 93. Os beneficios da anestesia peridural toracica na funcao pulmonar e na analgesia sao evidentes, com menor intensidade no controle das arritmias e sem efeitos no tempo de internacao, UTI e mortalidade. Entretanto, os beneficios devem ser avaliados em relacao ao alto risco de Hematoma A probabilidade de hematoma espinhal em pacientes submetidos a cirurgia cardiaca com heparinizacao completa e de 1:1.528 com tecnicas peridurais e 1:3.610 com as subaracnoideas. Recomenda-se que o bloqueio do neuroeixo seja feito no dia anterior a cirurgia por causa da heparinizacao cirurgica completa. Pelo fato de o bloqueio neuroaxial em cirurgia cardiaca mostrar riscos significantes, sem melhoria da morbidade e da mortalidade, e discutido se anestesia subaracnoidea ou peridural e justificada, provavelmente com recomendacao de abandono da tecnica nesse grupo. 94. Conscincia intraoperatria Uma vez que a prpria hipotermia ( 30C) induz inconscincia, os perodos de alto risco ocorrem, quando o paciente est quente Dose adicional de agente sedativo-hipntico prudente ou anestesia inalatria na CEC O risco de conscincia pode ser reduzido pelo BIS; com valores < 50 Valores de BIS entre 40 e 60 se associam a baixa probabilidade de despertar e conscincia intra-operatria Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev, 2007;(4). 95. Proteo Miocrdica Betabloqueadores Inalatorios Estatinas Alfa dois agonistas Cardioplegia rica em potssio Hipotermia Cardioplegia fria 96. Neuroproteo vs Temperatura Coagulopatia Calafrios MVO2 Hipotermia Pacientes aquecidos a 34o apresentaram menos deficits cognitivos que os pacientes quecidos a 37o 97. CEC Consideraes Anestsicas: O hematcrito no deve ser inferior a 20% PAM mnima 50 anos PAM = 50 mmHg 70 anos PAM = 70 mmHg RM temperatura entre 32 e 35C TCA > 400 e > 700 Anestesia Cardiaca Uma abordagem pratica. 4a Ed. 2012 98. TCA No h diferena 99. CEC vs SRIS Metilprednisolona intravenosa no pr-operatrio (10 mg/kg) reduo nas citocinas aps a CEC, no foi associada com variveishemodinmicas melhorados, perda de sangue diminuda, menor uso de agentes inotrpicos, menor durao da ventilao, ou o comprimento mais curto de permanncia na UTI. Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe systemic inflammatory response syndromethe ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:71623. Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko- cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 42. 100. CEC vs SRIS Depleo de leuccitos atravs de filtros nos circuitos CPB tem sido mostrado para reduzir: as concentraes plasmticas de P-selectina, molcula de adeso intercelular-1, IL-8, endotelial plasma adeso celular molcula-1, e plasma de malondialdeido aps CPB. Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe systemic inflammatory response syndromethe ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:71623. Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko- cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 42. 101. Desmame de CEC Regra do CVP: C V P Frio (Cold) Ventilao Preditores Conduo Vaporizador Protamina Clcio Volume Presso DC Visualizao Pressores Clulas MPasso Coagulao Potssio 102. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 103. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 104. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 105. Desmame difcil de CEC Diagnstico Diferencial de IVD aps CEC Pacientes de risco HAP, isquemia de VD Tratamento HIPERTENSAO PULMONAR INSUFIENCIA VENTRICULAR DIREITA Hiperventilao pCO2 25-28 mmHg Usar terapias listadas ao lado para reduzir presso na AP Oxignio Evitar vasoconstrio hipxica Dobutamina 2-20 mcg/kg/min NO inalado 0,05-80 ppm Dopamina 5 mcg/kg/min Nipride 0,1-4 mcg/kg/min Adrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min Tridil 0,1-7 mcg/kg/min Milrinona 0,5-0,75 mcg/kg/min Alprostadil 0,05-0,4 mcg/kg/min Noradrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min Fentolamina 1-20 mcg/kg/min Contrapulsao com balo na AP Contrapulsao com balo intra-artico 106. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 107. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 108. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012 109. fim