Colitis infecciosa

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    11-Jul-2015

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Indhira Prez M. MIR Aparato Digestivo.

Indhira Prez M.MIR Aparato Digestivo.Colitis Infecciosa

Motivo de Consulta. Dolor abdominal y diarrea.Antecedentes personales: Anemia ferropnica en relacin con metrorragia.

Enfermedad Actual: Mujer de 46 aos que acude al servicio de urgencias, por presentar desde hace 3 das dolor abdominal clico y aumento del nmero de deposiciones de 8-10 al da, acompaadas algunas de ellas con sangre roja adems de fiebre con escalofros.

No antecedentes mq de inters. En su domicilio, varios familiares han tenido un cuadro similar pero mucho mas leve.2 Exploracin fsica: Regular estado general. Consciente, orientada y colaboradora. TA 180/90. FC 105. T: 37. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpacin de forma difusa, sin masas ni megalias.

Analtica:Hemograma: Hb 9.9, Hcto 32.8, VCM 70, leucocitos 11.200, plaquetas: 343.000. Bioqumica: Glucosa, urea, creatinina, iones, colemia, transaminasas, enzimas de colestasis normales. PCR 120.Rx de trax y abdomen:

Rx de trax: normal, RX de abdomen: meteorizacin inespecfica sin dilatacin del colon.4TAC abdominal urgente:

Se decide ingreso en Digestivo para completar estudio:Control analtico completo.Serologa. Coprocultivo.Toxina de C. Difficile.Huevos y parasitos en heces.Test de Mantoux.Colonoscopia ( Biopsias).

TAC abdominal urgente: engrosamiento parietal de todo el marco clico, sobretodo del colon transverso y c. descendente, con captacin del contraste por la mucosa, en relacin EEII (colitis ulcerosa). Aumento de la densidad de la grasa del mesocolon en todo el marco clico. Resto normal.5Evolucin:Durante los primeros das de ingreso presenta picos febriles de 38y 39 C, con mal estado general.Se realiza colonoscopia en la que se objetiva afectacin del colon sin poder descartar datos de EII. Se decide manejo teraputico con antibiticos, corticoterapia y hierro IV.Al llegar los resultados el coprocultivo positivo para Salmonella y de anatoma patolgica con proceso agudo probablemente infeccioso sin datos de EII, se decide suspender corticoides y continuar con antibioterapia.A partir de entonces la paciente presenta mejora progresiva tanto a nivel clnico como analtico

Colonoscopia: Desde 45 cms desde margen anal hasta inmediaciones del heptico, la afectacin es mayor y continua, con mucosa edematosa, perdida del patrn vascular y reas blanquecinas con sufusiones hemorrgicas. No se identifican claras ulceraciones aunque si una lesin pseudopolipoidea de unos 7 mm.6

Diagnstico principal: Colitis grave infecciosa secundaria a Salmonella.

Colitis infecciosaEs la inflamacin del colon producida por un microorganismo o sus toxinas.

El sntoma gua es la diarrea.

La causa ms frecuente de diarrea infecciosa son los virus, pero de las diarreas graves lo son las bacterias. Suele producirse en el contexto de una enteritis infecciosa, con mayor o menor afectacin del intestino delgado. El sntoma gua es la diarrea, y el espectro clnico depende del mecanismo patognico y el rea afectada. La causa ms frecuente de diarrea infecciosa son los virus, pero de las diarreas graves lo son las bacterias. La importancia de este sndrome obedece al elevado coste y mortalidad que comporta, fundamentalmente en nios, ancianos e inmunodeprimidos.8Etiopatogenia y clasificacinLos microorganismos pueden causar diarrea por cuatro mecanismos2,3:1. Toxgeno: mediante una enterotoxina que sin daar la mucosa produce secrecin de lquido mediante la activacin de enzimas intracelulares, como la adenilato ciclasa (por ejemplo, Vibrio y E. coli enterotoxignica).2. Citotxico: una citotoxina induce una inflamacin aguda y secrecin intestinal, por dao directo en el en-terocito (por ejemplo, Shigella, E. coli enterohemorr-gica).3. Invasor: el microorganismo atraviesa la mucosa y produce una inflamacin aguda, aunque tambin puede producir enterotoxina.4. Enteroadhesivo: en el que se altera el citoesqueleto celular.

Esto da lugar a dos grandes grupos clnico-patolgicos, segn produzcan: a) diarrea inflamatoria (por ejemplo, bacterias enteroinvasivas y Entamoeba histolytica) o b) diarrea no inflamatoria de tipo secretor (por ejemplo, toxinas bacterianas y virus). En ocasiones, la diarrea puede ser osmtica, en relacin con una malabsorcin de disacridos como consecuencia de una afectacin de las vellosidades intestinales (Giardia lamblia, virus).Desglosaremos brevemente los principales microorganismos productores de colitis infecciosa.9

Bacterias enterotoxgenasEscherichia coli enterotoxignicaEs la causa ms frecuente de diarrea del viajero.

Vibrio. No suelen producir colitis, sino afectacin gstrica y del intestino delgado.

Clostridium difficile Es la principal causa de diarrea nosocomial

Escherichia coli enterotoxignicaE. coli es un bacilo gramnegativo que forma parte de la flora intestinal sana, pero hay al menos 6 cepas patgenas con diferente mecanismo de accin y sintomatologa. E. coli enterotoxignica es la causa ms frecuente de diarrea del viajero y origen de una morbimortalidad infantil importante en el tercer mundo. Produce toxinas citotxicas (termolbiles y termoestables), cuyo efecto no es la destruccin de la clula entrica, sino el bloqueo de la reabsorcin de electrolitos y agua que, junto con el paso de cloro a la luz intestinal, arrastra sodio y agua de forma compensatoria y produce una diarrea intensa acuosa sin productos patolgicos que puede llegar a ser coleriforme.

Vibrio. Son bacilos gramnegativos que no suelen producir colitis, sino afectacin gstrica y del intestino delgado.

Clostridium difficile Es un bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de individuos sanos. Es la principal causa de diarrea nosocomialLos tres factores de riesgo principales para el desarrollo de esta infeccin son: la exposicin a antibiticos, la edad avanzada y la hospitalizacin. La tasa de infeccin oscila entre 5-10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios que requieran antibiticos, habindose detectado en los ltimos aos un incremento de la incidencia y la gravedad. Los ms implicados son la clindamicina y las cefalosporinas

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Bacterias enteroinvasivasShigella. Cursa con fiebre elevada, dolor abdominal y calambres por afectacin del intestino delgado.

Escherichia coli enterohemorrgica. Diarrea sanguinolenta, con dolor abdominal y afectacin general, sin fiebre.

Salmonella .Se manifiesta con fiebre, calambres musculares, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones sanguinolenta.

Campylobacter. . Son frecuentes los sntomas sistmicos que anteceden en unas horas al dolor abdominal y a la diarrea.

Shigella. Bacilo gramnegativo cuya transmisin se efecta a travs de alimentos contaminados. Cursa con fiebre elevada, dolor abdominal y calambres por afectacin del intestino delgado horas, los pacientes comienzan a presentar sntomas de invasin colnica, con dolor abdominal ms bajo y diarrea sanguinolenta. Puede asociar eritema nodoso y la bacteriemia es rara.

Salmonella. La infeccin se manifiesta como gastroenteritis en el 75% de los casos. Se debe a los serotipos entricos, diferentes de Salmonella typhi y paratyphi. La transmisin suele producirse por huevos o derivados, procedentes de aves infectadas; pudiendo participar personas portadoras al manipular alimentos. Inician una multiplicacin local rpida en la mucosa intestinal, pudiendo alcanzar los vasos linfticos y producir bacteriemia y sepsis. Tras una incubacin breve (6-48 horas), se manifiesta con fiebre, calambres musculares, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones sanguinolenta. En el colon puede evidenciarse, por colonoscopia, la presencia de abscesos crpticos, erosiones y ulceraciones. Los sntomas suelen ceder espontneamente en 3-5 das o en unas 3 semanas, si se afecta el colon. No est indicada la antibioterapia en los casos leves, donde sta favorece el aumento de portadores crnicos. Se denomina as a aquellos pacientes en los que persiste el cultivo positivo un ao despus de la infeccin, siendo el reservorio la vescula biliar. Los antibiticos se reservarn para los casos graves, los pacientes de riesgo y siempre que aparezca la bacteria en los hemocultivos.Debe sospecharse ante una diarrea sanguinolenta, con dolor abdominal y afectacin general, pero que curse sin fiebre. Se ha asociado al consumo de productos crnicos. Una complicacin frecuente, especialmente en nios y ancianos, es el sndrome hemoltico-urmico (5-15% de las infecciones), que cursa con anemia hemoltica, trombocitopenia, fiebre e insuficiencia renal, y asocia una mortalidad de hasta el 15%. La cepa O157:H7 es la que produce con ms frecuencia este sndrome. Est contraindicado el tratamiento antibitico, debido a que aumenta la produccin de la toxina y la incidencia del sndrome hemoltico-urmico.

Campylobacter. Es un bacilo gramnegativo que produce invasin, ulceracin y a veces necrosis del epitelio entricoLas infecciones proceden de la ingestin de agua o comida contaminadas, especialmente carne. Son frecuentes los sntomas sistmicos (decaimiento, malestar y fiebre) que anteceden en unas horas al dolor abdominal y a la diarrea, que suele ser lquida y sanguinolenta. Ms tarde puede asociar manifestaciones extraintestinales como la artritis reactiva o un sndrome de Guillain-Barr. La afectacin del colon puede simular cuadros de apendicitis aguda. Ante cuadros graves o inmunodepresin, estar indicado el tratamiento antibitico, siendo de eleccin los macrlidos, ya que la resistencia a quinolonas afecta a ms del 85% de los casos.

11Otras etiologas:Virus: Calicivirus (incluidos Norovirus y virus Norwalk) Rotavirus. Adenovirus entricos (tipos 40 y 41) Citomegalovirus Virus del herpes simple.

ParsitosAmebas.Giardia.Cryptosporidium MicrosporidiumCyclospora Isospora.

TuberculosisCalicivirus (incluidos Norovirus y