Colitis isquémica

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    25-Jun-2015

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vision general sobre la colitis isquemica

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  • 1. Colitis isqumica Jess M. Herrero Rivas R-1 Aparato digestivo

2. Caso clnico

  • Mujer, 73 aos, que ingresa en cx vascular con dx de isquemia crnica grado IV en miembro inf izq.
  • Refiere dolor en extremidad inferior de 1 mes de evolucin que ya no controla conanalgesia habitual; se realiza angioplastia popltea con dilatacin mediante catter baln de 2 y 3 porcin.
  • Interconsulta a M. interna por cuadro de insuficiencia cardiaca izq con EAP asociado, se realiza tratamiento mdico y la evolucin es favorable.
  • 6 das ms tarde realiza cuadro de melenorrectorragias + dolorabdominal.
  • Se realizan mltiples pruebas diagnsticas, todas ellas normales, salvo colonoscopia con toma de biopsia que sugiere el diagnstico de Colitis isqumica.

3. Antecedentes personales

  • Mujer, 73 aos.Alergia al naproxeno. Vive en Cangas con su marido. Trabaj en el campo
  • HTA . No DM.Hipercolesterolemia . Miocardipata hipertensiva.Ateroesclerosis.
  • Enf. mixta del tejido conectivo con afectacin musculoesqueltica y articular.
  • Polimiositis confirmada con biopsia en 1984,Artritis reumatoidede larga evolucin. Osteoporosis postesteroidea.
  • Ndulo tiroideo autnomo txico a tto con I 131con hipotiroidismo posterior.
  • IQ: apendicectomizada, facoexresis bilateral. Amputacin del primer dedo del piederecho y segundo dedo del pie izquierdo y derecho porisquemiaen 2010.
  • Ttos crnicos: levotiroxina 75(1-0-0), omeprazol(1-0-0), prednisona 20 (1-0-0),
  • enalapril 20(1-0-0), simvastatina 40(1-0-0), AAS 100 (0-1-0), cloracepato
  • dipotsico 5mg (0-0-1), calcio 500(1-0-0), fentanilo parche 50mg/72h, sevredol
  • 10 cada 4h(en las 2 ltimas semanas).

4. Etiologa

  • Oclusin vascular:
      • Embolia o trombosis mesnterica arterial.
      • Trombosis venosa.
  • Bajo gasto:
          • Shock
          • Insuficiencia cardiaca
          • Sepsis
          • Deshidratacin
          • IAM
  • Enf. hematolgicas y coagulopatas.
  • Enf. de pequeo vaso:
          • Aterosclerosis.
          • Vasculitis.
  • Pacientes jvenes:
          • Cocana
          • Atletismo (corredores de largas distancias)
  • Iatrogenia:
          • Frmacos
          • Cx aorta
          • Colonoscopia
  • IDIOPTICA.

5. Anatoma vascular

  • Colon derecho.
  • Flexura esplnica(punto de Griffith).
  • Unin rectosigmoidea (punto de Sudek)

6. Historia actual

  • Melenorrectorragias abundantes de inicio y sin dolor abdominal. No diarrea, no vmitos.
  • EF : Afebril, TA: 125/80,FC: 70lpm. Abdomenno doloroso a lapalpacin. No signos de peritonitis. Peristalsis normal.
  • TR : heces rojas/oscuras. Resto normal.
  • Se realiza gastroscopia de urgencia, que es normal, y se solicita colonoscopia preferente.
  • A los 2 das, durante la fase de preparacin con fosfosoda para colonoscopia, inicia cuadro de dolor abdominal + rectorragia y urgencia por la defecacin, no diarrea.
  • EF : Afebril, TA: 108/60 FC 85lpm. Abdomen doloroso a lapalpacin de mesogastrio. No signos de peritonitis, peristalsisaumentada.
  • Paal teido de rojo.

7. Indice de sospecha clnica

  • Cronologa de los sntomas :
          • Dolor abdominal : sntoma inicial.
          • Urgencia defecacin .
          • Rectorragia : 12.000/cc)
          • Urea elevada y alt electrolticas.
          • CPK, FA, LDH, acidosis metablica.
          • Anemia ( con Hb 2sem.

          30. 31. 32. 33. Evolucin 34. Evolucin y pronstico

          • Formas no gangrenosas:
          • Suelen evolucionar favorablemente con tratamiento conservador y quedan asintomticos entre 1-2 semanas.
          • La mortalidad en este subgrupo es muy baja.
          • Se recomienda una colonoscopia a las 2-4 semanas.
          • Algunos desarrollan sintomatologa:
                • Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus.
                • Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis.
                • Estenosis ( puede cursar con signos de oclusin intestinal).

          35. Evolucin y pronstico

          • Formas gangrenosas :
          • Casi siempre mortal
          • si se tratan conservadoramente
          • Mortalidad 50-60%
          • aun con tratamiento quirrgico

          36. Puntos clave

          • Forma ms frecuente de isquemia intestinal.
          • Prevalencia subestimada:
                  • Formas leves y transitorias.
                  • Diagnstico errneo.
          • Presentacin clnica inespecfica.
          • Sospechar segn contexto clnico y cronologa.
          • Endoscopia es el mtodo de eleccin.

          37. Puntos clave

          • La mayora responde a tto mdico conservador.
          • Casos deisquemia no oclusiva (+f),no suelen tener un factor precipitante claro, peroSsuelen ser pacientes con FR cardiovascular.
          • Espectro de enfermedades, no todas de etiologa isqumica conocida.

          38. Carlson RM ,MadoffRD . 39.

          • Demostracin con modelos animales.
          • Ciruga electiva(reconstruccin aorta):
                  • Aorta clampada 30 min por encima de la AMI, slo produce CI al 5% de pacientes.
                  • Gran comorbilidad: tabaco, enf vascular perifrica, DM, hiperlipidemias. (aun as solo 5% pac).

          Myth 1: the colon es uniquely sensitive to ischemia 40. Myth 2: CI is often preceded by a period of global ischemia

          • La mayora de las CI ocurren de forma espontnea y no se identifica la causa.
          • Serie de 400 casos, 94% se manejaron de forma ambulatoria.
          • Corredores de maratn: GC de 25L/min.
              • Ms bien vasoconstriccin esplcnica, hipovolemia, policitemia, pero no isquemia global.

          41. Myth 3: most cases of CI occur at the tenous watershed areas

          • Zonas de anastomosis de 2a. terminales: punto de Griffith y punto Sudek.
          • 20% CI en punto Giffith.
          • Slo 5% CI en punto Sudek.
              • La colitis de los corredores maratn afecta sobretodo al ciego y C.ascendente ( irrigado unicamente por AMS).
              • Va ms all: zonas de resistencia a la isquemia.

          42. Myth 4: colonoscopy and biopsy are specific por ischemic colitis

          • Las hemorragia submucosa, el sangrado petequial tambin se observa en colitis infecciosas e inflamatorias.
          • Trombosis capilar, atrofia glandular, granulacin tisular con abscesos, tambin se observa en CI y en el Crohn.
          • Colonoscopia y biopsia, inespecficas.

          43. Otras observaciones

          • Hiperreatividad eje renina-Angiotensina
          • 94% de pacientes no experimentan recurrencias en los 4 aos siguientes
          • Por qu estos pacientes no experimentan recurrencias?
          • Pacientes con arteriopata severa coronaria, arteriosclerosis perifrica,o con AITs, suelen presentar nuevos episodios.

          44. Otras observaciones

          • CI se asemeja a procesos infecciosos, y del mismo modo que la CI suele estar localizada, varios patgenos colnicos tienen predileccin por un rea concreta
              • E.coli O157:H7, CMV y tuberculosis afectan coln ascendente y ciego.
              • C.difficile afecta sobretodo a colon izquierdo.

          45. Conclusiones

          • Espectro de enfermedades:
                  • Unas que realmente son isqumicas.