Dac 2009 9

  • Published on
    02-Aug-2015

  • View
    887

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

1. Regionalansthesie fr den Hftgelenkersatz: Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade? Prof.Dr.Saffet Karaca Klinik fr Ansthesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaa Medizinische Fakultt, Istanbul Universitt DAC 2009, Leipzig 10 Mai 2009 2. Die Alternativen des Ansthesisten fr den Hftgelenkersatz Allgemeinansthesie Neuro-axiale Blockade Spinal Epidural CSE 3. Regionalansthesie hat mehrere Vorteile gegenber Allgemeinansthesie Verringerung folgender Risiken : Thrombosen Pulmonalembolien Bulttransfusionen Pneumonien Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4. 4. Ansthesisten bevorzugen blicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hftgelenkersatz 5. Immer erste Wahl???? Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!? 6. Neuroaxiale Blockaden fr den Hftgelenkersatz Spinal Ansthesie Epidural Ansthesie Kombinierte Spinal und Epidural Ansthesie (CSE) The perfect epidural puncture ?!? 7. Risiken neuroaxialer Blockaden Epiduralhmatom aufgrund Thromboseprophylaxe Hypotonie aufgrund beidseitiger Sympathikusblockade dennoch verwenden Ansthesisten blicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hftendoprothese 8. Alternative Regionalansthesietechnik Periphere Nervenblockaden der unteren Extremitt 9. Periphere Nervenblockaden vs neuroaxiale Blockaden Periphere Blockaden Neuroaxiale Blockaden Hypotonie gering + postspinale Kopfschmerzen + Blasenentleerungsstrung + Meningitis + epidurales/spinales Hmatom + 10. Warum benutzen wir periphere Nervenblockaden der unteren Extremitt so selten? Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade Mglichlichkeit der Toxizitt der Lokalansthetika Risiko der Nervenschdigung keine Fortbildungen fr Assistenzrzte keine Motivation zur Durchfhrung 11. Innervation der unteren Extremitt Die sensible, motorische und sympathische Innervation des Beines erfolgt ber den Plexus lumbosacralis (Th 12/L1S3/4). Der Plexus lumbosacralis bildet den Ursprung der groen Beinnerven: N. genitofemoralis (L1L2), N. cutaneus femoris lateralis (L2L3), N. femoralis (L1/2L4), N. obturatorius (L2L4), N. ischiadicus (L4/5S3), 12. Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty Fallstudien Patientenzahl: 10 Operation: Hfttotalendoprothese Ansthesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Sedierung: Propofol (50-200 g/kg/min), Fentanyl 25-50 g bei Bedarf Konversion zu Allgemeinansthesie : Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM. J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502. 13. Unsere Erfahrungen- I Patientenzahl: 8 Operation: Hfttotalendoprothese Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter Durchfhrung der neuroaxialen Blockade 14. Unsere Erfahrungen- II Ansthesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15 ml Bupivacain (0.5%) Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10 ml Bupivacain (0.5%) N. cutaneus femoris lateralis Blockade: 10 ml Lidocain (2%) 15. Unsere Erfahrungen- III Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 g) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf Konversion zu Allgemeinansthesie : 16. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four patients with severe heart failure Fallstudien Patientenzahl: 4 Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und vorausgegangenem Myokardinfarkt Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und Mehrgefsskoronarerkrankung Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und Herzklappenerkrankung Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52 17. Ansthesie Verfahren Lumbaleplexusblockade: Widerstandsverlusttechnik mit 12 ml Bupivacain (0.25%) Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4 Patienten angewendet mit 8 ml Bupivacain (0.25%) Leichtsedierung: Propofol 18. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in a patient with severe aortic stenosis Fallbericht 87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5% Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5% Sedierung: Propofol (8 g/kg/min) Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 g/min Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50. 19. Unsere Preliminary Studie In unserer Studie erhielten 92 Hochrisikopatienten (67-96 Jahre, ASA III-IV), die aufgrund einer Hftfraktur operiert werden mussten, eine kombinierte Lumbal-Ischiadicus-Blockade und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis 20. Demographische Daten der Patienten Anzahl 92 Geschlecht (m:f) 23:69 Alter (J) 81.58.27 Gewicht (kg) 62.7 11.9 Gre (cm) 160 6.7 Operationsdauer (min) 91.45 44.03 ASA (III:IV) 79:13 21. Die Vorbereitung I.V. Zugang EKG BP SpO2 Nerven stimulator Midazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200g 22. Material Sterile Kompressen 20 ml Spritzen mit LA Sterile Handschuhe, ein Makierungsstift und eine Elektrode 25G Nadel fr lokale Ansthesie eine 10 cm isolierte short bevel Nadel zur Stimulation Peripherer Nerven Stimulator 23. Der Zugang Lumbalplexusblock: Posterior approach (Capdevila) N. Ischiadicus- Block: Posterior approach (Labat) 24. Neurostimmulationstechnik Lumbalplexusblock: Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris (Patellar Dance!) bei der Stromstrke von 0.3-0.5 mA N. schiadicus- Block: Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der Stromstrke von 0.2-0.5 mA 25. Blockade des N. cutaneus femoris lateralis Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv aus den Wurzeln L2 und L3 des Plexus lumbalis. Er verlsst schon frh den Plexus lumbalis am lateralen Psoasrand und zieht ungefhr 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter das Leisten band und die Fascia lata 26. Leitstruktur Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) 27. Durchfhrung Der NCFL wurde 2 cm kaudal und 2 cm medial der SIAS blockiert LA: 10 ml Lidocain (2%) 28. Die Dosierung der LA Lumbale Nervenblockaden: 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5% Sciatic Nervenblokaden: 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5% Blockade des N. cutaneus femoris lateralis: 10 ml Lidocain 2% 29. Die Eigenschaften der Blockaden Anschlagzeit (min) 22.16 10.35 Dauer der sensorischen Blockade (Std) 12.5 5.02 Dauer der motorischen Blockade (Std) 11.24 6.41 Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 1.32 Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 1.25 30. Der Erfolg der Blockaden In drei Patienten, bei denen wir nicht gengend Analgesie leisten konnten, wurde die Operation unter allgemeiner Ansthesie mit einer Larynxmaske durchgefhrt Bei 89 Patienten wurde gengend Analgesie mit Sedierung erreicht 31. Intraoperative Sedation Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50- 100 g) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf 32. Komplikationen Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelst 2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr ber Maske Danach wurde die Operation komplikationslos durchgefrt 33. Postoperativer Verlauf Analgesiedauer (Std): 12.5 5.02 Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden! Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%) Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%) 34. Schlussfolgerung Wir sind davon berzeugt, dass periphere Nervenblockaden fr Hftoperationen gute Alternativen sind