Defensa pública de tesis doctoral

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  • Hipertensin pulmonar estimada por ecocardiografa en prematuros con displasia broncopulmonar: frecuencia, evolucin y factores de riesgo

    Memoria que se presenta para optar al grado de Doctor en Medicina.

    Defensa pblica

    ANTONIO JAVIER CARTN SNCHEZ

    Madrid, 30 de septiembre de 2016

    "Sr. Presidente, con el permiso de la comisin paso a exponer el trabajo titulado ...... con el que pretendo optar al grado de doctor"Los directores de este trabajoy el tutor ha sidoa los que agradezco*

  • DOCTORANDOAntonio Javier Cartn SnchezLicenciado en Medicina por la Universidad de ValladolidMaster Universitario en Imagen Cardiaca por la Universidad Complutense de MadridEspecialista en Pediatra y sus reas especficas (Cardiologa Peditrica)Facultativo especialista de rea. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

    DIRECTORES

    Dra. Mara Jess del Cerro MarnJefe de Servicio. Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

    Dr. Federico Gutirrez-Larraya AguadoProfesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de MadridJefe de Servicio. Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

    TUTORDr. Jos Quero JimnezProfesor emrito. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid

    El esquema de mi presentacin es el siguiente...*

  • SumarioEL PROBLEMA CLNICO

    TRASFONDO DEL PROBLEMA

    HIPTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

    PACIENTES Y MTODOS

    RESULTADOS

    CONCLUSIONES

    Nos ocupamos de la atencin de prematuros, poblacin creciente de pacientes que...*

  • El problema clnico

    Prematuridad Displasia broncopulmonarHipertensin pulmonar.

    Cuidados compartidos. Interrogantes clnicos.

    Inters EMERGENTE: guas clnicas de sociedades cientficas

  • Estudio retrospectivo de 36 pacientes seguidos en la unidad

    Caracterizacin clnica, frecuencia de anomalas CV, respuesta a los tratamientos, y pronstico

    Oportunidades de investigacinProcedencia heterognea de pacientesDatos de origen retrospectivoInformacin clnica incompleta

    Pediatr Pulmonol. 2014;49:49-59.

  • TRASFONDO

    Expresin del inters emergente y muestra de la concienciacin sobre la enfermedad que nos ocupa...*

  • Clasificacin clnica de la HP (OMS 2013)J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Suppl):S43-54.J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D34-41.J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D117-26.

    *

  • Registro espaol (ReHiPed)

    del Cerro Marin et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:1421-9.

    Relacin prematuridad-enfermedad vascular pulmonar-hp*

  • Evolucin del desarrollo arterial pulmonar

    En relacin con aspectos que mencionamos a continuacin (DBP)*

  • Los prematuros con DBP que desarrollan HP por enfermedad vascular pulmonar (EVP) no manifestaran simplemente alteraciones vasculares

    sino que ms bien la propia EVP de los prematuros sera la contribuyente fundamental de la alveolorizacin disminuida y de la simplificacin de la va respiratoria que conduce a DBP.

    HIPTESIS VASCULAR (Abman et al.)

    Tambin debemos contextualizar la segunda parte de la asociacin, DBP y HPDescripcin clsica Northway 1967: dependencia O2- VM como agente lesivo- cambios anatomopatolgicos*

  • DBP antigua y nuevaBaraldi y Filippone N Engl J Med. 2007;357:1946-55

    Adems de cambios del parnquima...Cambios vasculares hipertensivos: conscientes, pero poco caracterizados*

  • Integrndolo con la denominada hiptesis vascular ya referida...*

  • Etiopatogenia de la HP (hiptesis vascular)

    Expresndolo fisiopatolgicamente, donde la PAP, segn la ley de Ohm,...*

  • Mecanismos hacia HP

    Clnica inespecfica.Rx de trax cambios poco apreciablesEscaso valor del ECGGOLD STANDARDECO==>SOBRE ESTO EN MTODOS*

  • Pruebas diagnsticas en HPPediatr Crit Care Med. 2010;11:S23-6Circulation. 2015;132: 2037-99

    En ltimo trmino, debemos ofrecer tratamientos...*

  • Farmacoterapia de la HPPediatr Cardiol. 2008;29:1082-6.

  • HIPTESIS Y OBJETIVOS

    Hemos planteado las siguientes hiptesis...De tal forma que nuestros objetivos principales han sido los siguientes: UNO (decirlo)*

  • HIPTESIS

    PRINCIPAL: La HP asociada a DBP es un hallazgo ecocardiogrfico frecuente (20-25%, y en todo caso por encima del 10%) en los prematuros durante su ingreso en Neonatologa.

    .De tal forma que nuestros objetivos principales han sido los siguientes: UNO (decirlo)*

  • HIPTESISSecundarias

    (a) La HP se asocia con una mayor morbimortalidad. (b) Existen factores clnicos que se asocian con un riesgo aumentado de HP y pueden considerarse etiopatognicos (factores de riesgo).

    (c) Existen alteraciones vasculares demostrables en las pruebas complementarias que pueden ser expresin de mecanismos fisiopatolgicos y/o condicionar la evolucin o el manejo de los pacientes

  • OBJETIVOSPRINCIPALDeterminar la frecuencia de HP estimada por ecocardiografa, y su evolucin en el primer ao de vida, en una cohorte de prematuros con DBP.

    SECUNDARIOS

    (a) Determinar la asociacin de la HP con un resultado clnico desfavorable: muerte por cualquier causa, estancia hospitalaria neonatal prolongada (para la cohorte), y rehospitalizacin por cualquier causa.(b) Determinar la asociacin de factores clnicos con la presencia de HP, y considerar su atribucin etiopatognica segn los criterios de Hill.(c) Describir los hallazgos obtenidos en la angiotomografa computarizada y los cateterismos cardiacos, y en los casos disponibles definir caractersticas anatomopatolgicas del pulmn de pacientes pertenecientes a la cohorte con HP.

  • PACIENTES Y MTODOS

    A continuacin vamos a sealar los elementos centrales de nuestra metodologa...*

  • DISEO DEL ESTUDIO

    EVALUACIN NO INVASIVA DE LA HEMODINMICA PULMONAR

    ANLISIS ESTADSTICO

    DECLARACIN DE LOS INVESTIGADORES Y CONFLICTOS DE INTERS

  • Criterios de seleccin: INCLUSINDeben cumplirse A+B

    A. UNO de los siguientes:

    Peso de recin nacido

  • Criterios diagnsticos de DBP y estadios de gravedad Jobe y Bancalari. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1723

  • Criterios de seleccin: EXCLUSINNINGUNO de los siguientes

    A. Limitacin del esfuerzo teraputico segn el protocolo habitual del Servicio de Neonatologa o fallecimiento por cualquier causa en los primeros 30 das de vida.

    B. Alta o traslado hospitalario antes de los 30 das de vida.

    C. Cardiopata congnita.

    D. Presencia de malformaciones estructurales severas pulmonares detectadas en el primer mes de vida posnatal

    Habamos ya adelantado en nuestra exposicin inicial la situacin central de la ecocardiografa...*

  • Progresin de la EVP y ecocardiografaCirculation 2009; 120:992

  • Parmetros ecocardiogrficos RENDIMIENTO CLNICO GLOBAL

    Meta-anlisis (adultos):Sensibilidad 82%Especificidad 70%

    En prematuros con DBPPresencia/ausencia determinada correctamente en 79%Sensibilidad 88% (poca especificidad)

    Jet de insuficiencia tricuspdeaJet de insuficiencia pulmonarPediatrics 2008; 121:317Am J Hypertens 2010;23:1261Heart 2011; 97:612Chest 2011; 139:988

  • Definicin no invasiva de HPGalie et al. Eur Heart J. 2009;30:2493-537.

  • Variables resultado

    Presencia de HP y resolucin

    Suceso adverso de morbimortalidad (variable combinada)

    Muerte

    Estancia hospitalaria prolongada (a posteriori, >p90)

    Reingreso hospitalario

    Aadido a esto, la parte descriptiva del estudio aport informacin sobre angioTC torcica, cateterismos y biopsias*

  • Tamao muestral estimado

    Para un 25% de frecuencia de HP, y rango de 10 al 40%(es decir, permitiendo una inferencia poblacional de uno de cada diez a uno de cada tres pacientes evaluados)

    con un IC95%, hacen falta 32 pacientes;

    con un IC99%, 55 pacientes

  • Conflictos de inters

    Beca no restringida de Pfizer, S. L. U.Financiacin del ecgrafo GE Vivid-i, donado al sistema pblico.Trabajo del investigador asociado, doctorando de esta tesis.

    Pfizer, S. L. U. no particip en el diseo, ejecucin, anlisis e interpretacin del presente estudio.

  • RESULTADOS

  • PANORMICA DEL ESTUDIOPARTE DESCRIPTIVA

  • Caractersticas personalesPARTE DESCRIPTIVA

  • Antecedentes obsttricosPARTE DESCRIPTIVA

  • Variables de reanimacin y respiratoriasPARTE DESCRIPTIVA

  • ComorbilidadPARTE DESCRIPTIVA

  • FrmacosPARTE DESCRIPTIVA

  • Variables resultadoPARTE DESCRIPTIVA

  • AngioTC torcicaPARTE DESCRIPTIVA

  • PARTE DESCRIPTIVA

  • PARTE DESCRIPTIVA

    *

  • Opacidades subpleuralesTringulos de base en pleura y pex interno13,8 segmentos pulmonares/paciente PARTE DESCRIPTIVA

    En 13,6 segmentos/paciente (11-18)*

  • Opacidades lineales13,6 segmentos pulmonares/paciente PARTE DESCRIPTIVA

  • Bullas de gran tamaoDestruccin masiva del parnquima pulmonar5,8 segmentos pulmonares/paciente PARTE DESCRIPTIVA

  • Bullas gigantesPARTE DESCRIPTIVA

  • Bullas de pequeo tamaoPARTE DESCRIPTIVA

  • BronquiectasiasPARTE DESCRIPTIVADilataciones de la va area bronquial (ref. arteria asociada)Ausencia de afilamiento bronquial distalBronquios identificables a
  • Zonas de atenuacin disminuidaDensidad pulmonar disminuida por disminucin de la perfusinPARTE DESCRIPTIVA

    En 3,8 segmentos/paciente (0-9)*

  • Engrosamiento peribronquialPARTE DESCRIPTIVA

  • Pulmn en aradoPARTE DESCRIPTIVA

  • Dilatacin del tronco y las arterias pulmonares centrales4/5 pacientes (4/4 con HP)PARTE DESCRIPTIVA