Falla respiratoria

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    10-Jul-2015

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Falla respiratoria agua y crnica

Falla respiratoriaDr. Gonzalo Alemn Fernndez del Campo R4 Medicina Interna. HCN PEMEXConceptos bsicosFalla respiratoria.No es una enfermedad, si no consecuencia de los problemas que interfieren con la habilidad para respirar, o sea en la entrega de oxigeno a la sangre y/o de la eliminacin de dixido de carbono de la mismahttp://www.thoracic.org/education/breathing-in america/resources/chapter-20-respiratory-failure.pdfClasificacin (fisiopatolgica)Falla respiratoria aguda hipoxemica, tipo 1

Falla respiratoria aguda hipercapnica, tipo 2

Falla respiratoria tipo 3 (perioperatoria)

Falla respiratoria tipo 4

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (2008). Harrison's principles of internal medicine (17th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing DivisionFalla respiratoria aguda hipoxemica, tipo 1ClasificacinMecanismos en la falla respiratoria hipoxemica

Disminucin en la presin inspirada de O2HipoventilacinAlteracin de la difusinCortos circuitos (shunts)Alteracin en la relacin ventilacin perfusin (V/Q mismatch)

ClasificacinTiempo de presentacinAguda, horas a dasCrnica, semanas a mesesEtiolgicaEdema pulmonar cardiogenico, neumona, sepsis, aspiracin, trauma, transfusiones mltiplesMason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine,5th ed. Copyright 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier. HYPOXEMIC RESPIRATORY FAILURELorenzo Del Sorbo, MD Erica L. Martin, PhD V. Marco Ranieri, MD

ClasificacinAnatmica

MecanismosDisminucin en la presin inspirada de oxigeno

MecanismosLa fraccin inspirada de oxigeno es de 0.21

Por lo tanto, la disminucin en la PIO2 es consecuencia de cambios en la presin atmosfrica (Patm)

Mecanismos

760 mmhg253 mmhg

MecanismosLa disminucin de la PIO2, causa un decremento en la PAO2, por lo tanto disminuyendo el gradiente de presin en la membrana alveolo-capilar (hipoxemia)

MecanismosHipoventilacinEs la condiciones en donde se produce disminucin de la ventilacin alveolar (VA)

Un aumento en la PACO2 produce disminucin en la PAO2

MecanismosR: cociente de intercambio respiratorio, es la relacin entre el CO2 producido y el O2 consumido en una respiracin

MecanismosPor lo tanto un aumento importante en la PAO2, causa hipoxemia

Mecanismos

Mecanismos(A-a)PO2 normal

PaCO2 elevada

Se corrige, aumentando la FIO2, o disminuyendo la PaCO2

MecanismosAlteracin en la difusin

MecanismosLa oxigenacin de la sangre en lo capilares pulmonares requiere 0.25 s para ser completa

En condiciones normales, esto representa solo 1/3 del tiempo en el que la sangre permanece en contacto con la membrana alveolo-capilar

Mecanismos

Compensacin de alteraciones leves en la difusin (lnea caf punteada), alteracin importante en la difusin con repercusin clnica (lnea azul punteada)MecanismosEjemplos, sndrome de distres respiratorio agudo (ARDS), fibrosis pulmonar idioptica, asbestosis, etc.Aumento en el gasto cardiaco

Mecanismos

ARDSMecanismos

MecanismosCorto circuitoEs el paso de sangre venosa a la circulacin arterial, sin pasar por un alveolo ventilado, por lo tanto, sin ser oxigenada

Intrapulmonares o extrapulmonares

MecanismosUna alteracin V/Q extremaMalformaciones arterio-venosasConsolidacin alveolar (neumona, atelectasia)Sndrome hepatopulmonarLa presencia de hipoxemia causada enteramente por shunts, no responde a FIO2 100%

Mecanismos

Shunts, intrapulmonaresMecanismos

Mecanismos

Mecanismos

Mecanismos

Calculo de la fraccin de corto circuito

QS= Flujo del shuntQT= Flujo de sangre totalCcO2=Contenido capilar de O2CVO2= contenido de O2 de la sangre venosa mixta

Mecanismos

MecanismosAlteracin en la relacin V/QRelacin V/Q ideal 0.1Relacin V/Q real 0.8Desde el pex a las bases, la perfusin aumenta mas rpido que la ventilacin por lo que hay un decremento progresivo de la relacin V/Q

Mecanismos

MecanismoLas alteraciones en la relacin V/Q son el principal mecanismo fisiopatolgico en la mayora de las fallas respiratorias agudas.

Mecanismos

Falla respiratoria aguda hipercapnica, tipo 2Fisiopatologa (falla ventilatoria aguda)

Impulso ventilatorio insuficienteAlteraciones neuromuscularesMecanismos restrictivos torcicos o pulmonaresObstruccin de la va areaAlteraciones vasculares

FisiopatologaLa falla ventilatoria existe cuando;La PaCO2 esta substancialmente elevadaY se desarrolla lo suficientemente rpido para causar cada en el PhEn pacientes con hipercapnia ya existente (EPOC), la falla ventilatoria no se determina por el PaCO2 si no por la acidemiaMason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine,5th ed. 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier. Chapter 92 Acute Ventilatory Failure. Nicholas S. Hill, MD, Gregory A. Schmidt, MD

FisiopatologaLa PaCo2 es directamente proporcional a su produccin e inversamente proporcional a la ventilacin alveolar

Fisiopatologa

Clasificacin clnica

Clasificacin clnica

Falla respiratoria por falta de impulso ventilatorioCausas farmacolgicasCausa mas comn de falla ventilatoriaLos opioides son los depresores mas potentes del impulso hipoxico e hipercapnicoEl tratamiento se basa en soporte ventilatorio mecnico hasta que se depure la droga

Falla respiratoria por falta de impulso ventilatorioHipoventilacin central, congnita o adquiridaPacientes con alteraciones del impulso ventilatorio (hipoventilacin crnica), mas factor de descompensacin.Sndrome de hipoventilacin relacionada a la obesidad

Falla respiratoria por falta de impulso ventilatorioEvento vascular cerebralMixedemaPrader-WilliOndins Curse (hipoventilacin alveolar primaria)

Falla respiratoria por falta de impulso ventilatorioTratamientoVentilacin con presin positiva no invasiva (NPPV)Asistencia mecnica invasiva

Falla respiratoria por alteraciones neuromuscularesDao espinal cervicalLesin aguda de C3-C5 races del frnicoC1-C2 dependen de ventilacin mecnica permanente

Lesiones del nervio frnicoPost ciruga cardiaca

Falla respiratoria por alteraciones neuromuscularesEnfermedad neuromuscularLa causa mas comn de parlisis aguda y falla ventilatoria es el sndrome de Guillain-Barr (1/3)Miastenia gravisEsclerosis lateral amiotroficaDebilidad muscular del paciente critico

Falla respiratoria por alteraciones neuromuscularesDisfuncin diafragmtica inducida por ventilador

Ventilacin mecnica en el paciente con debilidad neuromuscularVolmenes tidales 6 ml/kgPEEP, 5-10 cm H2O, para evitar atelectasias

Falla respiratorio por mecanismos restrictivos pulmonares o torcicosPared torcica y enfermedad pleuralcifoescoliosis severaFibrotoraxDerrame pleural

Enfermedad del parenquima pulmonarFibrosis pulmonar idioptica

Falla respiratorio por mecanismos restrictivos pulmonares o torcicosManejo ventilatorioNPPV en hipoventilacin crnica no descompensadaDescompensacin, ventilacin invasiva, Vt 6 ml/kg, presiones plateau menores a 30 cm H20

Falla respiratoria por obstruccin de la va areaEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaExacerbaciones en pacientes con obstruccin severa (VEF1 < 50%)

Falla respiratoria por obstruccin de la va areaManejo ventilatorioNPPVPara facilitar extubacinHeliox + NPPVVentilacin mecnica invasiva

Falla respiratoria por obstruccin de la va area

Falla respiratoria por obstruccin de la va area

Falla respiratoria aguda por alteraciones vasculares

El aumento del espacio muerto fisiolgico, causa disminucin en la ventilacin alveolarFalla respiratoriaAbordaje diagnosticoAbordaje diagnosticoDesequilibrio AO2/VO2Una disminucin en el aporte sistmico de O2 (AO2), causa aumento en la extraccin de O2 a los tejidos.Esto causa disminucin de la saturacin venosa

Paul Marino: El libro de la UCI. Lippincott, Williams & Wilkins. Tercera Edicin. Capitulo 19. Hipoxemia e Hipercapnia.Abordaje diagnosticoPO2 venosa mixtaOxigeno en sangre arterial= O2 sangre venosa mixta + Oxigenacin alveolar

Abordaje diagnosticoDeterminar el PO2 A-aNormal: Trastorno ventilatorioAumentada: alteracin V/Q, desequilibrio sistmico AO2/VO2 o ambos

Abordaje diagnosticoDeterminar la PO2 venosa mixtaNormal:40 mmhg o mas, alteracin V/Q en los pulmonesBaja:

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