Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

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  • DefinicinGlomerulonefritis Rpidamente Progresiva

    Prdida rpida y progresiva de la filtracin glomerular, al menos 50% en

    un periodo de das hasta 3 meses

    Morfolgicamente es tpica la formacin extensa de semilunas en

    50% o ms de los glomrulos (crecientes)

    Se conoce tambin como glomerulonefritis extracapilar, con

    semilunas o crecntica

  • Crecientes celulares2 o ms capas de clulas en el espacio de Bowman

    Representan una respuesta no especfica a lesiones severas

  • Crecientes celularesEntre Enero de 2012 y Mayo de 2015 en HRT se

    realizaron 100 biopsias renales eco-guiadas

    16 %presentaban Crecientes Celulares

  • Etiologa y Mecnismos de Dao en GNRPClasificacin

    1 Depsitos de IgGanti-membrana basal glomerular

    2 Depsitos granulares de inmunoglobulinas (mediado por complejos inmunes)

    3 Pauci-inmune, mediado por ANCA

    4 Combinacin de tipos I y III

    5 Vasculitis renal pauci-inmuneANCA negativo

  • Manifestaciones Clnicas

    Evaluacin Diagnstica

    Manifestaciones Extra-renales

    Sndrome Nefrtico

    ArtralgiasPericarditis

    Derrame pleuralPrpura palpableDolor abdominal

    RinitisSinusitis

    AsmaHemorragia pulmonar

    FiebreAnorexiaMialgias

    Inicio insidiosoHematuria macroscpica

    Disminucin volumen urinarioHipertensin

    Edema

  • Evaluacin diagnsticaOrina

    Cilindros eritrocitarios

    Eritrocitos dismrficos

    Proteinuria de grado variable que con poca frecuencia supera los 3

    g/da

  • Evaluacin diagnsticaLaboratorio general

    Creatinina

    Estimacin de filtracin glomerular

    Hemograma

    VHS

    ASO

    Factor reumatoide

    Hemocultivos

    Serologa hepatitis

    Ecografa abdominalGeneralmente riones de tamao normal

  • Evaluacin diagnsticaEvaluacin dirigida

    Anticuerpos Anti-MBG

    ANCA-p

    ANCA-c

    Complemento

    ANA

    Anti-DNA

    Crioglobulinas

    Cuantificacin de inmunoglobulinas

  • Evaluacin diagnsticaBiopsia Renal

    Microscopa ptica, Inmunofluorescencia, Microscopa electrnicaPatrn lineal, patrn granular, Pauci-inmune

  • Mecanismos de dao glomerularGlomerulonefritis Rpidamente progresiva

  • Tipo 1Anticuerpos anti membrana basal glomerular

    Anticuerpos circulantes tipo IgG (pueden ser IgAo IgM), contra dominio NC1 de la cadena 3-del colgeno IV en la

    membrana basal glomerular, tambin

    puede ser en membrana alveolar

    Tambin pueden afectar NC1 de la cadena 5-

  • BiopsiaTipo 1 (Anti-MBG)

    Crecientes celulares

    Cierto grado de atrofia tubular

    Inmunofluorescencia: IgG linear (patognomnico)

    Fijacin de C3 en 75% de los casos

  • Anticuerpos Anti-MBG

    Sndrome de GoodpastureHemorragia Pulmonar

    Origen de la enfermedad desconocido

    Enfermedad Anti-MBGLimitada al rin

    Pueden tener la presencia concomitantes de p-ANCA, es ms raro que tengan c-ANCA

  • Tipo 2Mediada por depsito de complejos inmunes

    30-40% de GNRP

    Biopsia: Depende de enfermedad causante

    Inmunofluorescenciacon patrn granular

  • Enfermedades por inmunocomplejos (tincin granular)

    Enfermedades Limitadas a Rin Enfermedades sistmicas

    Glomerulonefritis post-streptoccicaASO +, C3 bajo

    Lupus Eritematoso SistmicoANA +, Anti-DNA +, C3 y C4 bajos

    Glomerulonefritis membranoproliferativa

    C3 bajo

    CrioglobulinemiaCriocrito +, FR +, VHC +, C3 y C4 bajos

    Glomerulonefritis fibrilarC3 normal

    EndocarditisFiebre, hemocultivo +, C3 bajo

    Nefropata por IgAC3 normal

    Vasculitis por IgAC3 normal

  • Tipo 3Glomerulonefritis pauciinmune

    Ausencia de depsitos inmunes

    en glomrulo

    50% de las GNRP

  • BiopsiaTipo 3 (ANCA)

    Necrosis fibrinoide segmentaria y esclerosisInfiltracin leucocitaria

    Crecientes celulares epiteliales o fibrosas

    Granulomas necrotizantes

    Pauci-inmune

  • Glomerulonefritis Pauci-inmune Asociada a ANCA

    Enfermedad Granulomas Renal Pulmonar Asma ANCA ANCA (+)

    Granulomatosis con Poliangeitis(Wegener)

    + 80% 90% ORL

    - C 90%

    Poliangeitismicroscpica

    (PAM)- 90% 50% - P 70%

    Granulomatosiseosinoflica con

    poliangitis(Churg-Straus)

    + 45% 70% + P 50%

  • ANCA

    Por inmunofluorescencia directa es ms sensible

    Por ELISA es ms especfica

  • Tipo 4Combinacin de tipos 1 y 3

    Con anticuerpos Anti-MBG y ANCA

    Predomina ANCA

  • Tipo 5Vasculitis pauci-inmune ANCA (-)

    Se considera que son Vasculitis granulomatosas

    sin ANCA

    Suelen ser pacientes ms jvenes que los que

    tienen ANCA (+), con menos sntomas extra-

    renales

    Se tratan igual a las ANCA (+)

  • TratamientoGlomerulonefritis Rpidamente Progresiva

  • Pronstico

    TRATAR EN FORMA PRECOZ

  • FrmacosCorticoides

    Metilprednisolona 500 mg EV/da por 3 das

    Luego Prednisona 1 mg/Kg/da

  • FrmacosCiclofosfamida

    Agente alquilante que acta impidiendo la replicacin y transcripcin de ADN. Produce disfuncin y muerte celular

    Va oral o endovenosa

    Efectos adversos Depresin medular Toxicidad gonadal (Esterilidad, Amenorrea) Aumento de susceptibilidad a infecciones:

    pneumocystis, hongos, TBC, Varicela Zoster

    Cistitis hemorrgica Alopecia A largo plazo: riesgo de neoplasias

    (linfoma, leucemia, cncer de piel y vejiga)

  • FrmacosRituximab

    Anticuerpo monoclonal que se une al receptor

    CD20 de clulas B provocando una

    deplecin de clulas B por citotoxicidad y

    apoptosis

    Efectos adversos: Reacciones relacionada a infusin y riesgo de

    infecciones

  • FrmacosMicofenolato

    Inhibe la proliferacin de linfocitos T y B

    disminuyendo la produccin de anticuerpos

    Efectos adversos Gastrointestinales

    Supresin medular

    Infecciones: Herpes Zoster y CMV

  • TratamientoAsociadas a anticuerpos Anti-MBG

    Iniciar sin esperar confirmacin histolgica

    Sin terapia de mantencin, reinduccin si recada

    Esto es debido a que las recadas son infrecuentes

    Induccin3-6 meses

    Corticoides

    Ciclofosfamida VO o EV Titular si GB

  • TratamientoAsociada a complejos inmunes

    El tratamiento de este tipo de GNRP depende de la patologa subyacente

    Corticoides + Ciclofosfamida

  • Tratamiento GNRP asociada a ANCA

    Induccin de la remisin3-4 semanas

    Mantenimiento18 meses

    CiclofosfamidaVO o EV

    Ajustar segn funcin renal y GB

    Azatioprina

    Corticoides Micofenolato Alternativa a Azatioprina

    Plasmafresis Deterioro funcinrenal, necesidad de dilisis, hemorragia pulmonar

    Metotrexato ltima alternativaNO si VFG < 50 ml/min

    Rituximab Alternativa a CYC

    Micofenolato?

    Efectividad

  • Rituximab vs CiclofosfamidaRITUXVAS

    Sin diferencias en remisin, muertes o nmero de efectos adversos

    Difcil obtener conclusiones por diseo

    RAVE-ITN

    Sin diferencias en remisin o efectos adversos

    Rituximab tiene menos recadasSolo 2/3 con falla renal

  • TratamientoTipo 4

    No hay estudios sobre el tratamiento de este tipo

    El tratamiento debe incluir corticoides, ciclofosfamida y plasmafresis

    Azatioprina como mantenimiento

  • Bibliografa