Ic crónica

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    12-Aug-2015

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  1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA CRONICACRONICA TRATAMIENTOTRATAMIENTO Claudio BerardiClaudio Berardi
  2. 2. 24/07/1524/07/15
  3. 3. IntroduccinIntroduccin La incidencia y prevalencia de la IC se incrementanLa incidencia y prevalencia de la IC se incrementan exponencialmente con la edad : 1%0 en hombres 65 mientras que en las mujeres es de 0.4%0 y 5%0 < y > 65 aos respectivamente.0.4%0 y 5%0 < y > 65 aos respectivamente. Corresponde a la primera causa de hospitalizacin en >Corresponde a la primera causa de hospitalizacin en > 65 aos.65 aos. Hasta el 16 % sern reinternados dentro de los 6 mesesHasta el 16 % sern reinternados dentro de los 6 meses del alta por reagudizacin de la IC.del alta por reagudizacin de la IC. Alta mortalidad : 27-75 % a los 5 aosAlta mortalidad : 27-75 % a los 5 aos
  4. 4. OBJETIVOSOBJETIVOS 1.1. Prevencin y o control de lasPrevencin y o control de las enfermedades que lleven a la ICenfermedades que lleven a la IC 2.2. Mejorar los sntomas.Mejorar los sntomas. 3.3. Mantenimiento o mejorar la calidadMantenimiento o mejorar la calidad de vida .de vida . 4.4. Disminuir las complicaciones.Disminuir las complicaciones. 5.5. Mejorar la sobrevida.Mejorar la sobrevida.
  5. 5. Manejo noManejo no farmacolgico defarmacolgico de la ICCla ICC
  6. 6. Educacin del paciente y sus familiares.Educacin del paciente y sus familiares. Mejora la adherencia al ttoMejora la adherencia al tto Permite reconocer precozmente las descompensaciones.Permite reconocer precozmente las descompensaciones. Restriccin hidroslina.Restriccin hidroslina. No mas de 3-4 gr Na daNo mas de 3-4 gr Na da < 2 gr Na da si CF III IV< 2 gr Na da si CF III IV No superar la ingesta de 2 ls agua da ( ICC avanzada)No superar la ingesta de 2 ls agua da ( ICC avanzada) Clase I CClase I C Eliminar tabaco.Eliminar tabaco. Control de peso idealmente en forma diaria.Control de peso idealmente en forma diaria. Vacunacin : antiinfluenza y antineumococcicaVacunacin : antiinfluenza y antineumococcica24/07/1524/07/15
  7. 7. Medicacin utilizar con precaucin:Medicacin utilizar con precaucin: AINESAINES Antiarritmicos clase IAntiarritmicos clase I Bloq. Canales de calcioBloq. Canales de calcio Antidepresivos tricclicosAntidepresivos tricclicos CorticoidesCorticoides LitioLitio Reposo: en IC descompensada.Reposo: en IC descompensada. Ejercicio: se alentar a ptes CF II/III a realizarEjercicio: se alentar a ptes CF II/III a realizar programas de ejercicio.programas de ejercicio.
  8. 8. Ejercicio y rehabilitacinEjercicio y rehabilitacin A pesar de que la evidencia del beneficio del ejercicioA pesar de que la evidencia del beneficio del ejercicio en pte socn ICC proviene de estudios de pequeasen pte socn ICC proviene de estudios de pequeas dimensiones , el mismo seria beneficioso y seguro endimensiones , el mismo seria beneficioso y seguro en ptes con ICC.ptes con ICC. En ECR sobre programas de ejercicios , se vio que esEn ECR sobre programas de ejercicios , se vio que es beneficioso para mejorar la capacidad funcional ybeneficioso para mejorar la capacidad funcional y calidad de vida.calidad de vida. No hay estudios que evalen como EPF la mortalidad.No hay estudios que evalen como EPF la mortalidad. No existe aun evidencia suficiente para avalarNo existe aun evidencia suficiente para avalar sistemticamente programas de ejercicios en ptes consistemticamente programas de ejercicios en ptes con ICCICC 24/07/1524/07/15
  9. 9. 1.1. Entrenamiento fsico para mejorar laEntrenamiento fsico para mejorar la condicin clnica en ptes ambulatorioscondicin clnica en ptes ambulatorios Recomendacin IcRecomendacin Ic
  10. 10. TratamientoTratamiento farmacolgicofarmacolgico
  11. 11. Diurticos (Diurticos (de asa,de asa, tiazidicostiazidicos )) No hay ECR que los evalen .No hay ECR que los evalen . Rpidamente impactan generando alivio sintomtico aRpidamente impactan generando alivio sintomtico a corto plazo.corto plazo. Su efecto en la sobrevida no es conocidoSu efecto en la sobrevida no es conocido Estudios observaciones sugieren que losEstudios observaciones sugieren que los requerimientos de altas dosis de diurticos se asocianrequerimientos de altas dosis de diurticos se asocian a peor morbimortalidad en ptes con ICCa peor morbimortalidad en ptes con ICC
  12. 12. Diurticos (Diurticos (antagonistasantagonistas aldosteronaaldosterona )) RALES:RALES: Espironolactona a 25 mg/dEspironolactona a 25 mg/d PlaceboPlacebo 1663 ptes.1663 ptes. IC severa CF III/IV y FEY 35.IC severa CF III/IV y FEY 35. Espironolactona an en dosis bajas es efectiva paraEspironolactona an en dosis bajas es efectiva para mejorar el cuadro clnico y el pronstico en los ptesmejorar el cuadro clnico y el pronstico en los ptes con IC avanzada y deterioro de la FSVI que yacon IC avanzada y deterioro de la FSVI que ya reciben IECA y diurticos de asa.reciben IECA y diurticos de asa. A 2 aos RRR de muerte 30%, progresin de la IC,A 2 aos RRR de muerte 30%, progresin de la IC, muerte sbita, nm. de hospitalizaciones y mejora demuerte sbita, nm. de hospitalizaciones y mejora de la clase funcionalla clase funcional24/07/1524/07/15
  13. 13. Diurticos (Diurticos (antagonistasantagonistas aldosteronaaldosterona )) EPHESUS:EPHESUS: 6632 ptes. Post IAM6632 ptes. Post IAM FEY 40%FEY 40% Signos de ICSignos de IC Fueron randomizados a eplerenona 25 mg daFueron randomizados a eplerenona 25 mg da vs placebo.vs placebo. A 16 meses reduccin de la mortalidad del 14A 16 meses reduccin de la mortalidad del 14 vs. 16%. Tambin redujo las internaciones.vs. 16%. Tambin redujo las internaciones.
  14. 14. Antagonistas de laAntagonistas de la vasopresina (tolvaptan)vasopresina (tolvaptan) Evaluada en el estudio EVEREST ( randomizo aEvaluada en el estudio EVEREST ( randomizo a 4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) no4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) no demostr superioridad respecto de los diurticosdemostr superioridad respecto de los diurticos convencionales en cuanto a la reduccin de laconvencionales en cuanto a la reduccin de la morbimortalidad.morbimortalidad.
  15. 15. 1.1.En ptes. con signos de retencinEn ptes. con signos de retencin hidrosalina (clase IA)hidrosalina (clase IA) 2.2. Antagonistas de la aldosterona en ICCAntagonistas de la aldosterona en ICC moderada a severa y deterioro de lamoderada a severa y deterioro de la funcin ventricular (IB)funcin ventricular (IB) 24/07/1524/07/15
  16. 16. Los diurticos pueden administrarse en conjunto conLos diurticos pueden administrarse en conjunto con los IECA, ya que estos potencian la accin de loslos IECA, ya que estos potencian la accin de los diurticos y aportan el beneficio de mejorar ladiurticos y aportan el beneficio de mejorar la sobrevida y progresin de la IC.sobrevida y progresin de la IC. 24/07/1524/07/15
  17. 17. IECASIECAS Los IECA tienen un efecto de clase , reduciendoLos IECA tienen un efecto de clase , reduciendo sustancialmente la mortalidad total a largo plazo, y lassustancialmente la mortalidad total a largo plazo, y las internaciones en ptes con disfuncin sistlica del VI einternaciones en ptes con disfuncin sistlica del VI e ICC .ICC . Reducen y prolongan la aparicin de los sntomasReducen y prolongan la aparicin de los sntomas en ptes con deterioro de la FSVI asintomticos .en ptes con deterioro de la FSVI asintomticos . Mejoran la capacidad funcional .Mejoran la capacidad funcional . 24/07/1524/07/15
  18. 18. CONSENSUS:CONSENSUS: Enalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes conEnalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes con IC severa con tto optimo, CF IV.IC severa con tto optimo, CF IV. Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, 26%Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, 26% enalapril y al ao 52% y 36% respectivamente.enalapril y al ao 52% y 36% respectivamente. SOLVD Treatment:SOLVD Treatment: Evalu reduccin de mortalidad con enalapril enEvalu reduccin de mortalidad con enalapril en ptes. con ICC leve a moderada FEY 35%.ptes. con ICC leve a moderada FEY 35%. La reduccin de la mortalidad fue de 16%.La reduccin de la mortalidad fue de 16%. 24/07/1524/07/15
  19. 19. IECAS en ICC diastolicaIECAS en ICC diastolica PEP CHF :PEP CHF : ensayo que evaluo perindopril vsensayo que evaluo perindopril vs placebo en ptes con ICC diastlica ( ecocardio)placebo en ptes con ICC diastlica ( ecocardio) excluyendo a los ptes con disfuncin sistlica ,excluyendo a los ptes con disfuncin sistlica , tratados con diurticos .tratados con diurticos . No hubo diferencias en el seguimiento a largo plazoNo hubo diferencias en el seguimiento a largo plazo entre los grupos respecto de mortalidad yentre los grupos respecto de mortalidad y hospitalizaciones.hospitalizaciones. 24/07/1524/07/15
  20. 20. Es algn IECA mejorEs algn IECA mejor que otro ?que otro ? El efecto de los mismos es de clase.El efecto de los mismos es de clase. Los beneficios son similares para todos.Los beneficios son similares para todos. En la mayora de los ECR el efecto de la reduccinEn la mayora de los ECR el efecto de la reduccin de la mortalidad se observo con la dosis dede la mortalidad se observo con la dosis de enalapril de 10 mg c/12hs.enalapril de 10 mg c/12hs. Solo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosisSolo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosis bajas (2.5 mg da) vs dosis altas (35 mg ) sinbajas (2.5 mg da) vs dosis altas (35 mg ) sin diferencias significativas en la mortalidad total.diferencias significativas en la mortalidad total.24/07/1524/07/15
  21. 21. Un metaanalisis reciente incluyo 3 ensayos ( SAVE, AIRE, TRACE) incluyo ptes con ICC y deterioro de la FSVI en ptes post IAM . 24/07/1524/07/15
  22. 22. 1.1. Ptes con ICC y deterioro de laPtes con ICC y deterioro de la FSVI(IA)FSVI(IA) 2.2. ICC sin deterioro de la FSVI (IIB)ICC s