Manejo de dolor oncologico

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    27-Jun-2015

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<ul><li> 1. MANEJO DE DOLORONCOLOGICOCORI Centro Oncolgico Riojano Integral Medicina Paliativa - Dr. Aaron Kaen</li></ul> <p> 2. DOLOR Es la experiencia sensorial y emocional desagradable por lesin tisular real opotencial . (AISP) 3. CLASIFICACIN Agudo (protector) Crnico (gran impacto psicolgico) Nociceptivo Neuropatico Mixto Irruptivo 4. DOLOR ONCOLGICO*UN DOLOR MULTIFACTORIAL* 78 % se debe a invasin tumoral: sea, nervios, plexos, vsceras, estructurasvasculares, serosas. 19 % asociado a tratamiento1. Quirrgico: mastectomas, toracotomas, histerectomas2. Quimioterapia: neuropatas perifricas, reumatismo esteroideo, mucositis3. Radioterapia: fibrosis de plexos braquial, lumbosacro, mielopatias 3 % Comorbilidades Artrosis, Osteoporosis, Migraa 80 % del dolor en cncer se debe a 2 causas y 30 % a 4 causas. 5. EVALUACIN DEL DOLOR P-Q-R-S-T P= PROVOCATIVE PALLIATIVE QUALITY RADIATION SEVERETY escalas TIME 6. CLASIFICAR INTENSIDAD DOLOROSA 7. FRMACOS PARA EL DOLOR AINES1. Paracetamol 500 mg c/4 hs, 1000 mg c/6 hs MAX 4g/ da2. Ibuprofeno 400 a 600 mg c/6 hs MAX 2,4 g/ da3. Diclofenac 50 a 100 mg c/ 8-12 hs MAX 200 mg/ da4. Ketorolac 10 a 20 mg c/ 6 hs MAX 90 mg/ da no mas de 5 dasconsecutivos por VO, 2 das consecutivos EV. por ALTO RIESGO DEHEMORRAGIA DIGESTIVA. 8. COADYUVANTESAntidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, anticonvulsivantes, tpicos,corticoides. Amitriptilina 10 a 75 mg/ da Duloxetina 60 a 120 mg/ da Carbamazepina 200 mg/ da subir hasta un MAX de 600 mg Pregabalina 75 mg/ da subir dosis c/ 3 das hasta un MAX 300 mg / da Gabapentin 300 mg/ da y subir 300/ da hasta dosis efectiva habitualmenteentre 900 a 1800 mg/ da Clonazepam 0,5 a 2 mg/ da Capsceicina al 0,025% a 0,075% tres veces al da Dexametasona 8 a 40 mg/24 hs por 5 das. 9. AMITRIPTILINA Inhibidor de receptacin de 5HT, NA Bloquea R 1 Bloquea R colinrgicos Bloquea R H 1 Bloquea R NMDA ( N- Metil D Aspartato) 10. CINTICA VO buena 1 paso H. importante Unin a Protenas 95% Atraviesa BHE, placenta, leche materna V 20 hs 11. EA Sedacin, desorientacin Taquicardia, hipotensin Boca seca, constipacin Retencin urinaria Visin borrosa 12. ADMINISTRACIN1. 10 a 25 mg 1 hs antes de dormir2. Subir 10 a 25 mg / da hasta llegar a 75 mg / da3. Si no hay rta. Subir 25 mg / da hasta llegar a 150 mg / da ( 2 tomas)4. Si no hay rta. (raro) subir 25 mg/ da hasta 300mg / daLATENCIA 2 A 6 SEMANASpresentacin EN ARGENTINA COMPR. DE 10 ,25 ,75 mg 13. GABAPENTIN Y PREGABALINA Unin selectiva a subunidad 2 de canales Ca.+ presinapticos Bloqueo de canales de Na voltaje dependientes Aumenta la liberacin de Gaba Disminuye el glutamato y sust. P 14. CINTICAPregabalina GabapentinVo. Buena Vo. BuenaV1/2 5 hs V1/2 6 hsEliminacin renal en forma activa 95 % Eliminacin renal en forma activa 100 % 15. EA En grl. Son bien tolerados Sedacin Fatiga Mareo Cefalea Ataxia DiplopaPRESENTAN TOLERANCIA EN 48 A 72 Hs. 16. ADMINISTRACION Pregabalina75 mg a 600 mg1. 75 x noche2. Subir 75 / da c/ 3 das3. Max 600 en 3 4 tomasPresentacin 25,50,75,150,300 17. GABAPENTINPRESENTACIN100, 300, 400, 600, 800 18. CORTICOESTEROIDES En dolor de origen Nociceptivo, son de eleccin, ideal en infiltracin tumoraly Mtts. Su accin se debe a la unin a R intracelulares activando la sntesis nuclearde Prot. Y Enz. Accin sistmica:HiperglucemiaDisminucin de tejido conjuntivo y masa muscularExpansin de volumen plasmticoRetencin de Na y agua, y perdida de potasioAumento de presin arterial 19. Accin antiinflamatoria: Inmediata disminucin de calor, rubor, dolor Tardas cicatrizacin, proliferacin celular, inmunosupresin (+) sntesis de protenas antiinflamatorias: lipocortina, antagonistas de R IL-1,(-) proteasas de leucotrienos, fosfatasa 1 proteincinasa act./mitogenos, IL-10 Acta como Monmero de factores de transcripcin AP-1(activadorprotein), NF-KB(nuclear factor) = (-) sntesis de genes proinflamatorios,mediadores, diferenciacin, proliferacin y apoptosis. 20. Cicatrizacin:(-) proliferacin y funcin de fibroblastos(-)gen COL7A1 (sint. Colgeno VII) Psiconeurologico:Mejora el animo del Pte. Oncolgico de forma temporalInsomnio, intranquilidad, depresin, psicosis Antiemetico: En ptes. Con RDT, QTP potencia el efecto de otros antiemticos Mec. accin: (-) A.A y otros eicosanoidesdisminuye la velocidad de recambio de 5HT en SNCdisminuye la permeabilidad de BHE 21. EA: Inmunosupresor Infecciones - cndida Edema, gastritis, equimosis, insomnio, distimias, psicosis Hiperglucemia, HTA Insuf. Suprarrenal, sndrome cushingoide Miopata, reumatismo 22. DOLOR ONCOLGICO VA SISTMICA ORAL OPARENTERAL Prednisolona Dexametasona X 6 a 9 das Luego retirar paulatinamente En caso de tto. Continuo subir hasta lograr efecto deseado y luegodescender dosis hasta la mnima efectiva. Si se utilizo Prednisolona (o equivalente) &gt; 5 mg/ da o al menos 3 semanas(independientemente de la dosis) deber reducirse paulatinamente. 23. REDUCCIN DE CORTICOIDES. Tratamiento diario, con disminucin progresiva de la dosis diaria, a razn de: a) 10 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de partida dePrednisolona (o equivalente) es &gt;60 mg/da. b) 5 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona se hallaentre 20-60 mg/da c) 2,5 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona estentre 10-19 mg/da. d) 1 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona est entre 5-9mg/da. e) 0,5 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona es menor de 5mg/da. 24. TABLA DE EQUIVALENCIAS. 25. OTROS COADYUVANTES Clonidina : agonista 2 ( inhibicin adrenrgica) Baclofeno : agonista GABAb (relajante muscular) Capsaicina: alcaloide del pimiento, activador de R vaniloide ( TRPV1) determinales sensitivas y fibras C.1. inactiva nociceptores c/ tto mantenido2. disminuye localmente la sust. P y evita su reposicin Usos neuralgias, postmastectomias, distrofias simpaticoreflejas, dolorNeuropatico oncolgico. Dosis cremas 0,025 a 0,075 % - 4 veces / da ,mucho cuidado con ojos yboca Se puede asociar a lidocana gel ( aliviar quemazn) NO en nios &lt; 3 aos 26. OPIOIDES Dbiles: Codeina Dihidrocodeina Tramadol Potentes: Morfina Oxicodona Methadona Fentanilo Buprenofrfina 27. RECEPTORES Se encuentran en muchas reas del cerebro, sobre todo en lasustancia periacueductal y a travs de la mdula espinal. Sistemas supraespinales ---------- receptores 1, 3 y 2. Nivel espinal------ receptores 2, 1 y 1. 28. RECEPTORESRECEPTOR CARACTERSTICASMu () Analgesia supraespinalRECEPTOR CARACTERSTICASMu () Analgesia supraespinal Depresin respiratoria Retraso peristaltismo Euforia Sedacin moderada Miosis Euforia Sedacin moderada MiosisRECEPTOR CARACTERSTICASMu () Analgesia supraespinal Depresin respiratoria Retraso peristaltismo Depresin respiratoria Retraso peristaltismo Euforia Sedacin moderada MiosisKappa () Analgesia espinalKappa () Analgesia espinal Disforia Miosis Efectos psicomimticos Depresin respiratoria Hipertona Disforia MiosisKappa () Analgesia espinal Disforia Miosis Efectos psicomimticos Depresin respiratoria Hipertona Efectos psicomimticos Depresin respiratoria HipertonaDelta () Analgesia SedacinDelta () Analgesia SedacinDelta () Analgesia SedacinSigma () Taquicardia TaquipneaSigma () Taquicardia TaquipneaSigma () Taquicardia Taquipnea 29. FRMACOS ACCIN SOBRE EL RECEPTORmu kappa sigmaAFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDADAGONISTAS PUROS Morfina Metadona Petidina Fentanilo Alfentanilo Tramadol Codeina+++ ++++ ++ +++ + +AGONISTAS-ANTAGONISTAS Pentazocina+++ ++ +++ +++ +++ +++ 30. FRMACOS ACCIN SOBRE EL RECEPTORmu kappa sigmaAFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDADAGONISTASPARCIALES Buprenorfina++++ ++ ++++ + + +ANTAGONISTASPUROS Naloxona Naltrexona++++ 0 ++++ 0 + + 31. CODENA Solo o asociado a aines. Potencia analgsica: 120 mg -&gt;10 mg de morfina. Duracin efecto analgsico:4-6 h Dosificacin v.o. :1. Inicio: 30 mg/4-6 hs2. Mantenimiento: 15-60 mg/4-6 hs (mx. 360 mg/d) Efectos adversos: estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia... Metabolismo - heptico, renal. Presentaciones: Jarabes, comprimidos de liberacin rpida y comprimidosde liberacin retardada ( codelasa, dolofrix, dolofrix forte, voltarem forte) 32. TRAMADOL Analgsica moderada. Potencia analgsica: 100 mg -&gt;10 mg de morfina Duracin efecto analgsico:4-6 h Dosificacin v.o., IM, IV, rectal :1. Inicio: 50 a 100 mg c/6 - 8 hs2. Mantenimiento: 50-100 mg/4-6 h (mx. 400 mg/d), retardada de 200 mg/12 o 24hs Efectos adversos: gastrointestinales. SNC. Reacciones anafilcticas yconvulsiones.Presentacin : Tramal gts. 20 ml(1ml/100mg) 50 mg (20 gotas), capsulas de 50mg, capsulas T. Long retardada de100, 200 mg, ampollas 100 mg. 33. MORFINA Prototipo de los analgsicos opioides Anulacin de la percepcin dolorosa, sin techo de dosis Interaccin con R , k, A nivel de sustancia gris periacueductal SGPA, periventricular, ncleosintralaminares talamicos, corteza cerebral, lbulo lmbico. ( - ) la liberacin de NT del dolor glutamato, sust. P, ATP, pptido del gende calcitonina ( - ) sistema neuronal OFF( Sist. Inhibitorio ) = accin final supresinNociceptivo. 34. MORFINA el grado de analgesia producida por el incremento de dosis ser hastala aparicin de efectos adversos intolerables y no manejables 35. MORFINA TITULACIN DE LA DOSIS: el mtodo ms simple es con una dosis demorfina de liberacin inmediata, administrada cada 4 hs. La misma dosis se utilizar como dosis de rescate, tanto como se requiera 36. 10MG10MG10MG10MG10MG10MG 60 mgC/ 4 hsANALGESIACAMBIAR ACAPSLIBERACIONCONTROLADAC/ 12 h 30 MG 60 mg 30 MGLIBERACINRPIDA 37. CONTINUA CON DOLORLIBERACINRPIDA10MG10MG10MG10MG10MG10MGCada 4 h24 hAUMENTAR LADOSIS TOTAL ENUN 50%60 mg90 mg15MG15MG15MG15MG15MG15MGCada 4 hVOLVER AVALORAR 38. SEDACIN10MG10MG10MG10MG10MG10MGCada 4 h24 hREDUCIR LADOSIS TOTAL ENUN 50%60 mg30 mg5 MG 5 MG 5 MG 5 MG 5 MG 5 MGCada 4 hLIBERACINRPIDAVOLVER AVALORAR 39. La morfina puede ser administrada por va subcutneatanto en bolos inyectables cada 4 h como en infusincontinua.Morfina oral a: RaznRectal 1:1Subcutnea 1:2Intravenosa 1:3Razn de potencia relativa de la morfina oral a otras vas deadministracin 40. Contraindicacin de la administracin sc:a) pacientes con edema generalizadob) los que desarrollan eritema, abscesos, etcc) alteraciones en la coagulacind) con pobre circulacin perifricaNo hay motivos para administrar la morfina por vaintramuscular en el dolor crnico por que laadministracin subcutnea es ms simple y menosdolorosa. 41. Administracin intravenosa:relacin 1:3BOLOS IV: Ampolla en 4-5 ml de salino, glucosado .Mayor riesgo de depresin respiratoria.IV INTERMITENTE: Ampolla en 50- 100 ml de salino o glucosadoIV CONTINUA: Diluir la dosis prescrita en 100-500 ml de salino oglucosado. Administrar a 1 a 2 mg/hEj: 1 amp. 10 mg en 100 ml a pasar 10 ml/hs 42. Otras vasEPIDURAL: a concentracin 0.05-0.25 mg/ml. Velocidad 0.2-1.5 mg/hBOMBAS O DISPOSITIVOS DE PCA: analgesiacontrolada por el paciente 43. MORFINA Presentacin : Gotas = cl. De morfina al 2% 10 gts = 10 mg (inmediata) Comprimidos= liberacin rpida ranurados 30 mg, 10 mg (neocalmans) Sulfato de Morfina (lenta) comprimidos De 10, 30, 60, 100 mg ( MST continus ) Supositorios= 20 30 mg Ampollas = al 1 2 % ( 1 = 10 mg , 2 = 20 mg) 44. EA De observacin ms frecuente: Estreimiento (para combatir el estreimiento se recomienda dieta rica enfibras, abundante ingesta lquida y laxantes segn indicacin mdica) sedacin (puede ocurrir inicialmente, es de grado leve y rpidamente seproduce tolerancia) nuseas/vmitos (normalmente se produce tolerancia, en caso de persistirse puede tratar con antiemticos) en especial en ptes. Ambulatorios porafectacin de zona de gatillo quimiosensible postrema, ncleos vestibulares. 45. EA con menor frecuencia: Sistema nervioso central: depresin respiratoria ncleos protuberancia,bulbo raqudeo. ( Disminuye FR. Y la reaccin frente a aumento de Co2)Debilidad, cefalea, agitacin, temblores, movimientos musculares sincoordinacin, disminucin del umbral convulsivo, alteraciones del humor Gastrointestinales: boca seca, espasmo de las vas biliares, anorexia, diarrea,calambres y alteraciones del gusto Cardiovasculares: rubor de la cara, escalofros, taquicardia, bradicardia,palpitaciones, desmayo, sncope, hipotensin e hipertensin Genitourinarias: retencin urinaria Dermatolgicas: erupciones cutneas, prurito 46. FENTANILOMs potente que morfina como analgsico: 80 vecesCaractersticas : liposolubilidad; cardiotoxicidad.ndice teraputico ptimo: en Anestesia y UTI 47. Parches de fentaniloLiberacin defentanilo DosificacionContenido de fentaniloDurogesic 25 25 mcg/h 2.5 mgDurogesic 50 50 mcg/h 5 mgDurogesic 100 100 mcg/h 10 mgNuevo25 mcg/hTRATAMIENTOPREVIO OPIOIDESX mcg/h SEGN TABLA DECONVERSION24 HVALORACIONPoner otro parche de25 mcg/hSi dolorFENTANILO TRANSDERMICO 48. EQUIVALENCIAS 49. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO 50. ESCALERA DE TTO DEL DOLORMODIFICADA 51. BIBLIOGRAFA GMEZ SANCHO M. Control de sntomas en el enfermo con cncer terminal. Madrid: Asta mdica; 1992. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd. ed. Geneva: World Health Organization, 1996. WIFFEN PJ, EDWARDS JE, BARDEN J, MCQUAY HJM. Morfina oral para el dolor por cncer (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Title El tratamiento farmacolgico deldolor Author Jess Flrez PublisherArsMedica, 2007 52. GRACIAS POR SUATENCIN.Dr. Aaron Kaen </p>