Poly emr - esd modified

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    16-Jul-2015

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  • Polipectoma, EMR & ESD Dr. Miguel Chvez Rossell

    Mdico Gastroenterlogo

  • Introduccin

    El problema con el tamao del polipo es que a partir de los 20 mm el riesgo de malignidad es de 20% y aumenta exponencialmente a mayor dimetro.

    Siempre que se encuentre un plipo, existe una probabilidad de sincronismo de un segundo plipo hasta de 50% y de un carcinoma hasta de 10% . Por lo que, es fundamental evaluar el colon en toda su extensin y no limitarnos solamente a una proctosigmoidoscopia.

  • Polipectomia colon

    Inyeccin submucosa: Para lograr una elevacin adecuada de la submucosa, la aguja se introduce con una inclinacin de 30 grados o menos y la solucin es inyectada inmediatamente despus de atravesar la mucosa. Cuando no se logra la elevacin de la mucosa, la aguja se avanza profundamente y se retira lentamente mientras la asistente inyecta la solucion

  • Inyeccion submucosa

    Aumenta la distancia entre la base del plipo y la serosa para eliminar la lesin de una forma ms segura ya que el corte se realiza en un gran colchn que se ha producido en la submucosa.

    La ubicacin del plipo para proceder a realizar la polipectoma es entre las 5 y 7 del reloj. Para lograrlo, se utilizan diversas maniobras tales como rotaciones del colonoscopio (torque), cambios de posiciones (decbito lateral derecho, izquierda, decbito supino, rectificacin del colonoscopio, etc.), o utilizacin de gastroscopios

  • El asa de polipectomia abierta se coloca alrededor del plipo, presionando la parte proximal del mismo y de manera progresiva, se cierra hasta cuando se logra abrazar de manera satisfactoria.

    En los plipos pediculados, se inyecta la solucin en la base y este se abraza con el asa presionando inicialmente la parte proximal y una vez agarrado el asa se iba apretando progresivamente hasta observar cianosis en la cabeza del plipo.

  • El corte se realiza 5 mm por debajo de la parte inferior de la cabeza del plipo con el fin de dejar margen de seguridad de tejido sano, ante la eventualidad de que en el examen histolgico existieran focos de malignidad.

    De esta manera, se garantizan por lo menos 3 mm libre de invasin tumoral.

    Despus, se insufla aire para ver el sitio de la reseccin y verificar que no hubiera complicaciones (sangrado, perforacin) o tejido polipoide residual.

  • Cundo se debe remover un plipo? Siempre!

    Lgicamente dentro de las limitaciones tcnicas, logsticas, y humanas

    inherentes

  • Idealmente se debe disponer de varios modelos de colonoscopios (peditrico, estndar de flexibilidad variable, etc.). Incluso se requieren gastroscopios (muy tiles en el escenario de un plipo del sigmoides en medio de una enfermedad diverticular al ser ms delgado, tener un cuello de flexin ms cercano a la punta y permitirle una angulacin ms aguda pero tambin con un canal de trabajo que emerge a las 7 del reloj)

  • Plipo pediculado

    1. Pedculo menor de 10 mm.

    2. Pedculo entre 10 y 15 mm

    Inyeccin submucosa

    Tener clips

    3. Pedculo mayor de 15 mm Endoloop o endoclip pre o post

  • Plipo pediculado con cabeza mayor de 30 mm

    Disminuir el tamao de la cabeza inyectando de 4-8 cc de 1:10,000 de epinefrina dentro de la cabeza en 2 a 4 sitios. Luego de que se blanquee la cabeza, se inyecta el tallo con 2 a 4 cc de la mezcla en 2 o mas sitios. A los 5 minutos se reduce el 80% del volumen original

  • Plipo difcil

    Tamao > 3 cms (cabeza y pedculos gruesos). Que ocupen > 30% de circunferencia - Tumor de extensin

    lateral (TEL). Compromete 2 haustras (en forma de ostra) ya que es

    casi imposible resecar la porcin del plipo que quedeentre los pliegues.

    Localizados sobre la vlvula ileocecal y/u orificio apendicular. Ssil en zona diverticular del sigmoides. Localizados en una posicin difcil asociados a unacolonoscopia difcil. Tengan caractersticas de malignidad.

  • Plipos malignos

    Los plipos sugestivos de cncer:1. Los que no se elevaban al inyectar la submucosa.2. Los ulcerados o aquellos que a la palpacin con la pinza de biopsias fueran duros. 3. Los que produjeran marcada deformidad de los pliegues o los gigantes que tuvieran gran friabilidadExcluir los plipos que por su ubicacin no se pueden

    colocar en adecuada posicin para su reseccin e igualmente los que ocuparan ms de un tercio de la circunferencia del colon o ms de dos pliegues australes contiguos.Gran riesgo de perforacin o de estenosis y para ellos la tcnica preferida es la DES o la ciruga.

  • Cmo resecar un plipo difcil?

    Existen varias estrategias en el abordaje y reseccin de un plipo difcil, las cuales, entre otras, son:

    Rectificar el colonoscopio: despus de identificar el plipo, se recomienda, en caso de que los movimientos del endoscopio no sean de uno a uno, avanzar hasta el ciego e iniciar la salida retrayendo el colonoscopio lo cual permite la eliminacin de asas y su rectificacin, lo cual favorece el abordaje del plipo.

  • Cmo resecar un plipo difcil?

    Posicionar el plipo entre las 5 y 7 del reloj: el canal de trabajo de los colonoscopios est localizado en este eje, el plipo ser ms fcilmente abordado y resecado.

    Alinear la cubierta del asa con el eje de corte: esto con el fin de abordar linealmente el plipo en el mismo plano.

  • Cmo resecar un plipo difcil?

    Maniobra tipo U: Esta maniobra de retroflexin es necesaria ocasionalmente para abordar plipos localizados en el ciego o el recto; lgicamente se alteran todas

    las relaciones espaciales en cuanto a los ejes de salida del instrumental desde el colonoscopio y de las maniobras

    necesarias para una polipectoma.

  • sndrome postpolipectoma

    Se presenta entre las primeras 4 horas hasta los 7 das posteriores al procedimiento. Consiste en un cuadro clnico indistinto al de una perforacin, ya que aqu se da una quemadura hasta la muscular sin lograr ser transmural, produciendo dolor, fiebre, elevacin de los reactantes de fase aguda sin irritacin peritoneal ni neumoperitoneo

  • DEFINICIN DE RME

    Procedimiento endoscopico de avanzada en el cual se resecan lesiones neoplsicas confinadas a la mucosa ( benignas o malignas), a travs de una seccin longitudinal de la submucosa haciendo uso de diferentes instrumentos y/o aditamentos tales como un endoscopio de doble canal o una cpsula plstica o ligador variceal. Con lo cual se obtiene una muestra completa para un adecuado estadajeHistopatolgico en cuanto a su grado de profundidad, compromiso de mrgenes laterales y nivel de invasin tumoral

  • PASOS GENERALES DE TODA MUCOSECTOMA

    1 . Identificacin de la lesin.2 . Coloracin, habitualmente con ndigo carmn3 . Demarcacin de lo mrgenes perifricos de la lesin, locual puede hacerse con la fulguracin de la mucosa con elbistur endoscopico, con la punta del asa de polipectomiao colocando clips metlicos.4 . Inyeccin submucosa5 . Traccin de la lesin (con una pinza en la strip biopsy ousando la succin del endoscopio como fuerza paratraccionar la lesin como con la copa plstica o usando elligador variceal).6 . Seccin de la lesin por lo general con un asa depolipectoma

  • TECNICA DE INYECTAR, LEVANTAR Y CORTAR STRIP BIOPSY

  • TECNICA DE INYECTAR Y CORTAR

    Se utiliza un endoscopio estndar. Se siguen los mismos pasos de la tcnica anterior. Se inyecta solucin salina en la submucosa. La lesin debe levantarse durante y despus de la inyeccin antes de intentar la reseccin. El asa es ubicada en la base de la lesin. El asa es cerrada, si el asa parece atrapar la muscular propia, se realizan maniobras para liberar el msculo, antes que la lesin sea cortada con corriente de corte y coagulacin

  • TECNICA CON CAPUCHN TRANSPARENTE CAP (EMR-C)

    Se utiliza un endoscopio de visin frontal con un captransparente adicionado a la punta del instrumento, el cual puede ser de diferente tamao. Adems se utiliza una fina asa semilunar. El cap esta acanalado alrededor de la punta con un surco de 0.3 mm de ancho. el asa quede preinstalada en el surco del cap. Se aspira

    la mucosa objetivo dentro del capuchn y se estrangula con el asa. El espcimen resecado puede ser fcilmente atrapado en el cap usando la aspiracin. Se puede realizar en cualquier parte del estmago, an en zonas donde la visualizacin endoscopica es difcil.

  • TCNICA CON EL LIGADOR ENDOSCPICO DE VRICES (EMR-L)

    Utiliza un dispositivo endoscopico estndar de ligadurade vrices que es fijado a la punta del endoscopio. La mucosa enferma es ligada, con o sin inyeccin submucosa previa. Una vez ligada la mucosa, se realiza una polipectoma con el asa estndar por encima o por debajo de la banda elstica. Con esta tcnica, el tamao mximo para una reseccin en bloque es de 15 mm. Lesiones ms grandes pueden requerir reseccin en fragmentos.

    Akiko ha reportado su utilidad en resecar lesiones submucosas tales como los carcinoides.

  • EVALUACIN HISTOLGICA

    El espcimen antes de ser fijado en formol, es estirado al mximo sujetando sus bordes con alfileres. La evaluacin de los mrgenes laterales del espcimen permite clasificar las resecciones como:

    1 . Reseccin Completa: Cuando el margen lateral fue claro endoscopica y patolgicamente (mnima probabilidad de recurrencia local). Este es el xito del procedimiento

  • 2 . Reseccin Incompleta: Cuando el tumor definitivamente invadi los mrgenes laterales, endoscopica y patolgicamente (alta probabilidad de recurrencia local)

    3 . No evaluable: Cuando el tumor fue removido

    endoscopicamente, pero su margen lateral no fue patolgicamente evaluable debido quemadura por el tratamiento diatrmico, dao mecnico o cuando la reconstruccin fue difcil debido a la reseccin en mltiples fragmentos.