Radiothérapie Amiens Métastases Cérébrales

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    28-Jul-2015

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1. RADIOTHERAPIE & METASTASES CEREBRALES DES CBNPC Cours DES Pneumologie Mardi 17 Fvrier 2015 Dr Alexandre Coutte Service Radiothrapie CHU Amiens Picardie 2. PLAN Introduction Gnralits et historique Rappels techniques, dosimtrie, acclrateurs et gammaknife SBRT SRS Bibliographie et Guidelines Conclusion DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 3. GENERALITES Le cancer broncho-pulmonaire est la 1re cause de mtastases crbrales (40-50 % de toutes les mtastases crbrales). Nussbaum, 1996 10-18 % des CBNPC prsentent des mtastases crbrales au diagnostic. Dans les sries autopsiques, des mtastases crbrales sont retrouves chez 30-55 % des patients atteints de CBNPC. Posner, 1978 ; Soffietti, 2006 Pour les CBNPC localiss, 9 37 % des rechutes aprs exrse chirurgicale surviennent dans le cerveau. Bajard, 2004 Pour les stades localement avancs, les mtastases crbrales reprsentent le 1ersite de rechute tumorale dans 23 % des cas et 50 % des patients prsentent des mtastases crbrales un moment de la maladie. Stuschke, 1999 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 4. GENERALITES Souvent une combinaison de traitements : corticodes +++, radiothrapie ++, antipileptiques +, chirurgie +, radiochirurgie +, chimiothrapie +/- DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 5. GENERALITES DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 6. GENERALITES DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 7. CHIRURGIE Unique, > 3 cm, kystique, symptomatique ou menaante, zone accessible DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 8. HISTORIQUE 1949 : 1er cadre strotaxique de Lars Leksell, 1951 : Lars Leksell: dfinition de la radiosurgery, concept dvelopp avec Brje Larson physicien avec des sources protons du cyclotron de luniversit Uppsala 1968 : 1er prototype Gammaknife install Stockholm, 179 cobalt sources, 1969 : 1er SRS pour V.S. et adnome pituitaire, 1970 : 1er SRS for MAV, 1972 : fondation de ELEKTApar Lars Leksell et son fils Laurent, 1974: 2me prototype Gamma knife, 179 sources, 2 collimators : 8 and 14 mm 1976 : 1re SRS pour V.S. avec CT et 1re version du logiciel KULA, 1983 : Collimateur de 4mm ajout et design de lactuel cadre modle G, 1984 : 1ers sites hors Sude: Buenos-Aires et Sheffield, 1986 : mort de Lars Leksell, 1987: 1er examen IRM avec le cadre G, 1987 : 1er LGK aux USA Pittsburg, modle commercial U, 201 sources, 1987 : John Adler, neuroXien, tudiant de Lars Leksell Karolinska en 1985-86, conceptualise le CyberKnife, (CK), 1988 : installation du 1er LGK model B Karolinska, Stockholm, 201 sources, 1989 : 1er SRS de V.S. avec une IRM seulement, 1989 : fondation de BRAINLAB Munich, 1990 : fondation dACCURAY, 1992 : 1erLGK, modleB en France : Marseille, 34me machine au monde, 1994 : 1er treatment dun CyberKnife Stanford, 1996 : dbut du 1er m3collimateurr micro-Multilames, collaboration avec VARIAN sur LINAC, 1998 : lancement du Novalis, solution SRS dedie LINAC, 2000 : LGK B devient LGK C, Marseille 2006 : LGK C to LGK 4C + lancement du LGK PERFEXION( 1er au monde) Marseille DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 9. HISTORIQUE DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 10. ETAPES & RADIOTHERAPIE Evaluation clinique Dcision thrapeutique Scanner dosimtrique Contourage Planification du traitement Evaluation du plan et approbation Transfert des donnes Vrification des donnes Positionnement Traitement Suivi DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 11. TDM dosimtrique Simulation : scanner dosimtrique : patient en dcubitus dorsal, masque de contention thermoform, alignement des lasers de positionnement et des marques sur le masque pas dinjection de produit de contraste paisseur de coupes : < 1 mm DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 12. CONTOURAGE GTV = prise de contraste IRM PTV = GTV + 1-2 mm + organes risque DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 13. ASPECTS TECHNIQUES : basiques Radiothrapie conformationnelle 3D Radiothrapie avec modulation dintensit (RCMI ou IMRT) IMRT dynamique : VMAT, RapidArc Une volution avec dj un soucis : mieux cibler la tumeur et mieux pargner les OAR DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 14. a RT CONFORMATIONNELLE 3D DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 15. a IMRT DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 16. IMRT dynamique Cf film DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 17. DOSIMETRIE WBRT = whole brain radiotherapy Classiquement = 30 Gy en 10 fractions et 12 jours (aussi 37,5 Gy / 15 f & 20 Gy / 5f) DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 18. DOSIMETRIE Pas de possibilit de SBRT ou SRS discuter complment aprs WBRT + 15 Gy / 5 fractions ou + 20 GY en 10 fractions DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 19. DOSIMETRIE Exemple de rirradiation RapidArc IMRT 30 Gy CBPC ayant dj reu 30 Gy WBRT Isodoses 95% Isodoses 50% DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 20. ALTERNATIVES : SIB-IMRT Simultaneous Integrated Boost IMRT Dlivrant sur une mme sance une dose au niveau de lensemble de lencphale et une dose plus importante au niveau de la ou les localisation(s) mtastatique(s) +/- pargne rgions hippocampiques Plusieurs protocoles : exemples de doses (Gy) EIT (SIB) = 20 (40) en 5 fractions, EIT (SIB) = 30 (35-60) en 10 fractions, EIT (SIB) = 30 (51) en 12 fractions, EIT (SIB) = 32.25 (63) en 15 fractions DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 21. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT Le terme d'irradiation en condition strotaxique correspond aux diffrentes techniques que sont la radiochirurgie et la radiothrapie strotaxique fractionne. La radiochirurgie a t dcrite ds 1951 par le neurochirurgien Leksell : dlivrer une dose leve en une sance unique (+ cadre de strotaxie). La radiothrapie strotaxique intracrnienne fractionne consiste dlivrer la dose totale fractionne en plusieurs sances (3 5 le plus souvent, + masques rigides thermoforms). Radiochirurgie et radiothrapie strotaxique convergence la cible de multiples faisceaux permettant de dlivrer une dose ayant un effet biologique limit la cible sans toxicit pour les tissus sains avoisinants / chute de dose rapide (gradient de dose lev) prcision dans le repositionnement et haute reproductibilit dune sance lautre DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 22. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT Du temps De bonnes et rcentes images IRM De bons quipements Pour au final : Grande reproductibilit et grande prcision dans la reconnaissance (et le suivi) de la cible Importants gradients de doses pour un ciblage quasi exclusif de la tumeur DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 23. SRS Cadre invasif historique Technique d'irradiation de haute prcision rserve aux mtastases : grand axe < 3 cm, (parfois 5 cm) plus de 5 mm du tronc crbral ou des structures optiques nombre 3 et de prfrence unique concept ancien !!! dans un contexte carcinologique extracrnien favorable La dose avoisine gnralement les 20 Gy en 1 fraction, prescription sur isodose 50 80% avec importance de lhtrognit et du gradient de dose RTOG : 0-20 mm : dose priphrique 24 Gy / 20-30 mm : 18 Gy / > 30 mm : 15 Gy Encphale sain : V12 < 3,4 cm3 Tronc crbral : Dmax < 15 Gy, dose seuil de 10 Gy, volume max au dessus du seuil 0,5 cm3 Voies optiques : Dmax < 10 Gy, dose seuil de 8 Gy, volume max au dessus du seuil 0,2 cm3 Risque de radioncrose si > 25-30 mm, proximit opto-chismatique TC nx gris centraux DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 24. GAMMAKNIFE Le gammaknife contient (selon les modles) environ 200 petites sources de cobalt (rayons gamma) disposs dans une demi-sphre l'intrieur d'une structure en couche paisse blinde Le collimateur primaire oriente le rayonnement mis par ces sources un point focal commun Le collimateur secondaire permet de rduire la taille du faisceau pour tre ajust de 4 18 mm DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 25. GAMMAKNIFE Collimation et isodoses Pour sadapter la forme du volume cible tout en respectant les contraintes aux OAR DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 26. GAMMAKNIFE 1. < 24h00 2. Fixation du cadre strotaxique 3. Images CT et IRM pour la dlimitation des volumes et la planification du traitement 4. Le logiciel rduit le plan de traitement en une liste d'instructions simples pour guider les rayons gamma la cible 5. Le cadre est fix puis dplac automatiquement (Gamma Knifes automatic positioning system) 6. Habituellement plusieurs tirs sont utiliss pour couvrir le volume cible entier 7. Dure totale du traitement : de 45 minutes quelques heures 8. Aprs le traitement, le cadre est retir et les patients sont observs pendant la nuit DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 27. SBRT Contention non invasive masque thermoform ddi, prcision 1 mm Taux de contrle local idem SRS et moins de toxicit Kim - IJROBP - 2011 Fokas - J Neurooncol - 2012 Bernier-Chastagner - Cancer Radioth - 2008 Absence de consensus sur : le nombre de fractions : 3 5 sances de 7 11 Gy, mthode de prescription comparaisons intercentres difficiles (au contraire des sries SRS) DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 28. SBRT DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 29. ACCURAY CYBERKNIFE DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 30. ACCURAY CYBERKNIFE Pas besoin de cadre de fixation 6D Skull Tracking : suivi par imagerie (avant et pendant traitement). Ciblage partir de los de la boite cranienne Prcision moyenne 0.5mm Centaine de faisceaux dlivrs en mode isocentrique ou non- coplanaires DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 31. ACCURAY CYBERKNIFE Les images DRRs images de rfrence Les images Rayon-X sont acquises lors de traitement La diffrence de position du crane est calcule sur les 2 types dimages Le robot ajuste sa position en fontion du dcalage calcul DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 32. ACCURAY CYBERKNIFE Multiples faisceaux non coplanaires DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 33. ACCURAY CYBERKNIFE Passage automatique du bras par certains points de position dans lespace (nuds) selon un trajet prtabli et systmatiquement suivi +100 nuds et 12 directions possibles +1200 faisceaux potentiels Prcision mcanique : 0.12mm Prcision globale < 1mm (0.5mm pour cibles fixes et 0.7mm pour cibles mobiles) DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 34. ACCURAY CYBERKNIFE 1 seule nergie : 6 MV (dmax = 15mm) Dbit : 1000 UM/min Pas de filtre galisateur 12 collimateurs de 5 60 mm de diam Collimateur Iris variable MLC prochainement DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 35. VARIAN / ELEKTA SBRT Accessoires supplmentaires / acclrateur conventionnel : haut dbit microMLC table 6D prcision environnement et console imagerie exactrac / DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 36. VARIAN / ELEKTA SBRT Des solutions infinies dosimtriques DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 37. VARIAN / ELEKTA SBRT DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 38. VARIAN / ELEKTA SBRT Table 6D afin dadapter les ventuelles erreurs de repositionnement DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 39. VARIAN / ELEKTA SBRT Systme de repositionnement DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 40. CONTRLE QUALITE DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 41. CONTRLE QUALITE Radiothrapie : processus complexe associant plusieurs corps de mtiers. Une erreur nest pas une faute. La rptition dune erreur identifie devient une faute ! Impact mdiatique important. De lordre de 80 % des vnements sont lis des dysfonctionnements de nature organisationnelle ou humaine. DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 42. CONTRLE QUALITE Tests de mesures sur fantmes Vrification et/ou paramtrage machine / logiciels Corrlation des donnes mesures / attendues DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 43. CONTRLE QUALITE Attention aux dformations des images IRM Attention la qualit de la fusion DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 44. CONTRLE QUALITE Grande variabilit inter-observeurs 9 mdecins 5 patients 1CT & 1 MRI / patient Weltens - Radioth Oncol - 2001 une dromadaire, cest un cheval dessin par un comit dexperts Jean Yann DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 45. BIBLIO : Questions ??? Nombre de mtastases Taille Localisation Symptmes neurologiques Age / Karnofsky / OMS Tumeur primitive / TNM Maladie extra-crbrale DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 46. BIBLIO : Questions ??? WBRT (diffrents schmas) Chirurgie +/- WBRT Chirurgie +/- RT localise SRS +/- WBRT SBRT = SRS ? / DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 47. BIBLIO : WBRT Gaspar - J Neurooncol - 2010 Pas dtude randomise pour le choix du meilleur fractionnement Survie mdiane = 4-5 mois avec schmas classiques DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 48. BIBLIO : WBRT +/- Boost Etude rtrospective aminoise Assouline - Radioth Oncol 2011 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 49. BIBLIO : Chirurgie +/- WBRT +/- Chir Patchell - NEJM -1990 Mta unique, n = 48, 36 Gy OS (p70. LEVEL II SRS+WBRT improves local control and functional status for 1-4 brain metastases. LEVEL III SRS+WBRT improves survival for 2-3 brain metastases. SRS vs SRS+WBRT LEVEL II SRS alone gives equal survival advantage but decreased risk of distal recurrences with addition of WBRT SRS vs WBRT LEVEL III -SRS alone is superior to WBRT alone in patients with 1-3 brain metastases with survival advantage DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 51. BIBLIO : SRS vs CHIR La radiochirurgie peut se substituer aux solutions classiques : chirurgie et/ou radiothrapie Bindal - J Neurosurg - 1996 Kondziolka IJROBP - 1999 Schggl - Acta Neurochir - 2000 ONeil - IJROBP 2003 La chirurgie reste indique pour une lsion anatomiquement accessible, avec effet de masse, responsable de signes neurologiques focaux ou de comitialit La radiochirurgie est particulirement indique: Plutt que la chirurgie pour des raisons de nombre, de localisations, Plutt que la radiothrapie sur des lsions rputes tre radio- rsistantes(rein, mlanome) Brown Neurosurgery - 2002 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 52. BIBLIO : SRS vs CHIR EORTC 22592-26001 RPA I/II, n = 359, 1 3 mta Chir ou SRS +/- WBRT Kocher - JCO - 2010 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 53. BIBLIO : WBRT +/- SRS Augmentation du contrle local Andrews - Lancet - 2004 (RTOG 9508, n=333, 37.5 Gy, 1 3 mtas) Kondziolka - RED - 1999 (n=27, 30 Gy, 2 4 mtas) Augmentation survie si mta unique Andrews - Lancet 2004 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 54. BIBLIO : SRS +/- WBRT Survie identique Diminution des rcidives Aoyama - JAMA - 2006 Li - Int J Cancer - 2000 Chang - Lancet Oncol - 2009 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 55. BIBLIO : Effet dose Goodman IJROBP 2001 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 56. BIBLIO : Effet dose CTV = GTV + 1mm (dose minimale +- 16 Gy) 6 checs / 188 (3%) CTV = GTV (dose minimale = 14 Gy) 10 checs / 109 (9%) p = 0.027 Noel - Radioth Oncol - 2003 DES pneumologie 17/02/2015 Dr COUTTE 57. BIBLIO : Effet volume 12 SBRT (3x7.7 Gy) vs 24 SRS (14 Gy) Mtastase unique de large volume Diamt...