Referentiel national semiologie-respiratoire

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    18-Jan-2017

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<ul><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 1/141 </p><p>Rfrentiel de Smiologie Respiratoire </p><p> Collge des Enseignants de Pneumologie </p><p> Ceci est la version papier du Rfrentiel de Smiologie rdig par le Collge des Enseignants de Pneumologie. Cette version est libre de droits et peut tre utilise comme polycopi de smiologie vise denseignement (corpo et autres associations dtudiants). Elle est en noir et blanc et destine ceux qui souhaitent imprimer le Rfrentiel. Les lecteurs sont invits complter leurs connaissances sur la version lectronique de ce rfrentiel, accessible en ligne, dans la rubrique Enseignement du 1erCycle (PCEM) sur le site web du Collge des Enseignants de Pneumologie (www.cep-pneumo.org). A la diffrence de la version papier loutil numrique donne aussi accs une riche iconographie (photos et schmas), une banque de vidos et une banque des sons de lauscultation accessibles directement ou via les liens hypertextes au sein des textes de chaque chapitre (voyez notamment les chapitres Inspection-palpation et Signes de gravit). Ces lments visuels et auditifs sont indispensables la bonne comprhension de la smiologie respiratoire. Le Comit de Rdaction Pr Franois Chabot Pr Bernard Maitre Pr Isabelle Tillie-Leblond Pr. Vincent Jounieaux Pr Antoine Cuvelier Pr Charles Hugo Marquette </p></li><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 2/141 </p><p>AUTEURS BOHADANA Abraham, Directeur de Recherche INSERM, Facult de Mdecine, Nancy </p><p>BOISSINOT Eric, Hpital Bretonneau, CHU, Tours </p><p>BONAY Marcel, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris </p><p>BRAMBILLA Christian, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble </p><p>CHABOT Franois, Hpitaux de Brabois, CHU, Nancy </p><p>CRESTANI Bruno, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris </p><p>DALPHIN Jean-Charles, Hpital Jean Minjoz, CHU, Besanon </p><p>DAUTZENBERG Bertrand, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris </p><p>DEMOULE Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris </p><p>DEVOUASSOUX Gilles, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon </p><p>DIOT Patrice, Hpital Bretonneau, CHU, Tours </p><p>DUGUET Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris </p><p>DURY Sandra, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims </p><p>FONTAINE Eric, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble </p><p>GLERANT Jean-Charles, Hpital Louis Pradel, CHU, Lyon </p><p>GONZALEZ-BERMEJO Jsus, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris </p><p>GUZUN Rita, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble </p><p>HOUSSET Bruno, Hpital Inter-Communal, CHU, Crteil </p><p>KESSLER Romain, Hpital Hautepierre, CHU, Strasbourg </p><p>LEBARGY Franois, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims </p><p>LEMARIE Etienne, Hpital Bretonneau, CHU, Tours </p><p>MAITRE Bernard, Hpital Henri Mondor, CHU, Crteil </p><p>MARCHAND-ADAM Sylvain, Hpital Bretonneau, CHU, Tours </p><p>MARQUETTE Charles-Hugo, Hpital Pasteur, CHU, Nice </p><p>MELLONI Boris, Hpital du Cluzeau, CHU, Limoges </p><p>MEURICE Jean-Claude, CHU, Poitiers </p><p>MEYER Guy, Hpital Europen Georges Pompidou, AP-HP, Paris </p><p>MUIR Jean-Franois, Hpital Bois Guillaume, CHU, Rouen </p><p>PACHECO Yves, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon </p><p>PISON Christophe, Hpital Michallon, CHU, Grenoble </p><p>QUOIX Elisabeth, Hpital Lyautey, CHU, Strasbourg </p><p>RACINEUX Jean-Louis, CHU, Angers </p><p>ROCHE Nicolas, Htel Dieu, AP-HP, Paris </p><p>SIMILOWSKI Thomas, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris </p><p>TILLIE-LEBLOND Isabelle, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille </p><p>TOUBAS Olivier, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims </p><p>WALLAERT Benot, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille </p><p>WEITZENBLUM Emmanuel, Hpital Hautepierre, CHU, Strasbourg </p></li><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 3/141 </p><p>PLAN Introduction p 4 </p><p>Interrogatoire </p><p>Linterrogatoire en pneumologie p 5 </p><p>Facteurs de risque respiratoires et mode de vie p 9 </p><p>Signes fonctionnels respiratoires </p><p>Toux de ladulte p 12 </p><p>Expectorations p 17 </p><p>Hmoptysie p 20 </p><p>Douleur thoracique aigu et chronique p 22 </p><p>Dyspne p 28 </p><p>Ronflements et troubles du sommeil p 35 </p><p>Autres signes fonctionnels respiratoires p 37 </p><p>Signes gnraux </p><p>Fivre p 41 </p><p>Asthnie p 48 </p><p>Anomalies du poids et de la composition corporelle, anorexie, boulimie p 50 </p><p>Signes physiques </p><p>Signes de gravit des affections respiratoires aigus p 53 </p><p>Cyanose et hippocratisme digital p 63 </p><p>Inspection, palpation p 67 </p><p>Percussion thoracique p 74 </p><p>Auscultation pulmonaire p 76 </p><p>Grands syndromes </p><p>Condensation pulmonaire p 83 </p><p>Epanchement pleural gazeux p 87 </p><p>Epanchement pleural liquidien p 89 </p><p>Syndromes mdiastinaux p 93 </p><p>Dtresse respiratoire aigu p 97 </p><p>Insuffisance respiratoire chronique p 106 </p><p>Les examens complmentaires </p><p>Troubles respiratoires au cours du sommeil p 110 </p><p>Epreuves fonctionnelles respiratoires p 116 </p><p>Les grands syndromes radiologiques thoraciques p 126 </p><p>Raisonnement clinique </p><p>Le raisonnement mdical p 138 </p></li><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 4/141 </p><p>INTRODUCTION. De la smiologie la thrapeutique Franois CHABOT1 et Bernard MAITRE2 1 Service des Maladies Respiratoires et Ranimation Respiratoire, CHU de Nancy, Universit Henri Poincar Nancy 2 Antenne de Pneumologie Ranimation Mdicale Hpital H Mondor Crteil, Pole de Recherche et dEnseignement Suprieur Paris Est </p><p>La smiologie est ltude des signes mis en vidence par lexamen clinique du patient. </p><p>Lexamen clinique comporte plusieurs temps. Il dbute toujours par un interrogatoire qui est une tape clef dans ltablissement de la relation patient-mdecin. Au cours de linterrogatoire, le patient dcrit, guid par le mdecin, les symptmes quil ressent ou signes fonctionnels, domins en pneumologie par lessoufflement ou dyspne, la toux associe parfois une expectoration, les douleurs thoraciques. La description soigneuse des signes fonctionnels et des facteurs de risque respiratoire, au premier rang desquels le tabac, est importante car elle donne souvent les grandes orientations diagnostiques. A ces signes fonctionnels peuvent sassocier des signes gnraux, lasthnie (fatigue), une anorexie, des variations du poids avec un amaigrissement ou une prise de poids. Laspect gnral du patient (la bonne ou mauvaise mine) est un lment prcieux, dict par le bon sens, pour votre diagnostic. Ltude des signes physiques se fait en plusieurs temps successifs avec linspection qui donne des renseignements prcieux simplement en regardant le patient avec notamment ltude de la dynamique respiratoire et la dtection dventuels signes de dtresse respiratoire. La palpation, la percussion et lauscultation constituent les autres temps de lexamen physique. Les signes fonctionnels, gnraux et physiques sont ensuite regroups, constituant des syndromes, vous permettant de localiser laffection (parenchyme pulmonaire, plvre, mdiastin), den identifier au moins partiellement la cause, den apprcier le retentissement notamment respiratoire, cardiovasculaire et neurologique. </p><p>Au terme de lexamen clinique, vous portez une conclusion clinique qui doit parfois tre conforte par des examens complmentaires, (preuves fonctionnelles respiratoires, biologie, imagerie thoracique, anatomopathologie) soigneusement choisis. </p><p>Le diagnostic obtenu laide de la smiologie clinique et les rsultats des examens complmentaires, vous pourrez discuter avec le patient des options thrapeutiques et du pronostic de laffection mise en vidence. </p><p>Dans cet ouvrage de smiologie, les diffrents aspects de la smiologie sont prsents successivement. Les chapitres ont t crits par diffrents membres du Collge des Enseignants de Pneumologie. Certains points sont abords deux reprises. </p><p>Au sein de chaque chapitre, les dfinitions, indispensables connatre, prcdent la description des signes et des mcanismes physiopathologiques. Les lments du diagnostic diffrentiel voire tiologique sont prsents ensuite. Les points forts sont rappels la fin des chapitres. </p><p>Les paragraphes, prsents avec une police de plus petite taille compltent lenseignement de la discipline mais ne sont pas indispensables une acquisition des connaissances de base de la smiologie. Les points forts, ne pas oublier, reprsentent un rappel des points essentiels du chapitre. Quelques rfrences sont proposes la fin des chapitres pour ceux qui dsirent approfondir leurs connaissances sur le thme trait. </p><p>La smiologie respiratoire fait partie intgrante de la smiologie mdicale qui constitue un ensemble, prsent par discipline pour des raisons dapprentissage. Vous pourrez complter cette tude de la smiologie avec la lecture des chapitres de smiologie des ouvrages de pneumologie ou de smiologie gnrale. </p><p>Rappelez vous enfin que la dmarche diagnostique dtermine aussi les premiers pas dans la relation mdecin-malade. L'coute, l'attention porte aux mots du patient, les ractions du mdecin, la qualit des changes dtermineront pour beaucoup le cours ultrieur de la relation mdecin-malade et la confiance qui vous sera accorde. </p><p> Smiologie mdicale. David Gray, Peter Toghill, traduit de langlais par Marc Braun. Masson 2003. Paris, 1 vol 338p Examen clinique. Elments de smiologie mdicale. Epstein, Perkin, de Bono, Cookson, traduit de langlais par Bernard Devulder. DeBoeck </p><p>Universit 2000. Paris, 1 vol 424p Guide de lexamen clinique. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G Szilagyi, traduit par Paul Babinet et Jean-Marc Retbi. Arnette 2006. Paris </p><p>1 vol 901 p </p></li><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 5/141 </p><p>Linterrogatoire en Pneumologie Franois LEBARGY, Sandra DURY, Olivier TOUBAS Universit Reims Champagne Ardennes, Service de Pneumologie, CHU de Reims </p><p> Linterrogatoire, tape initiale de l'examen permet dorienter ultrieurement lexamen physique et la demande d'examens complmentaires. Sa dure est d'au moins 15 minutes pour une premire consultation. Les rgles pralables de linterrogatoire Les conditions de linterrogatoire varient en fonction du lieu d'exercice : cabinet mdical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas - le soignant (mdecin ou tudiant) doit se prsenter au patient en prcisant son nom et sa fonction </p><p>; - le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialit. Lorsque l'interrogatoire est ralis au </p><p>lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et s'assurer de ne pas tre drang pendant la dure de l'examen ; </p><p>- la tenue du mdecin doit tre correcte ; - enfin, le patient doit tre confortablement install. Certaines situations cliniques rendent linterrogatoire impossible (coma, dmence, troubles de llocution). Il faut alors chercher runir les lments de lanamnse en interrogeant lentourage et/ou le mdecin traitant. 1- Dfinir le motif de la consultation ou de lhospitalisation est la 1re tape Il est recommand de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?", ce qui permet implicitement de montrer au patient que le mdecin est son coute et qu'il va prendre en compte ses dolances. - Le motif de consultation est le plus souvent un symptme. - La consultation peut tre motive parfois par la dcouverte dune image radiologique anormale </p><p>ou par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. 2- Les donnes de ltat-civil 2-1- Linterrogatoire prcise le nom et le(s) prnom(s) du patient, afin dviter les erreurs dhomonymie ou d'attribution d'examens complmentaires. 2-2- La date de naissance : la prvalence des pathologies est influence par lge : les sujets jeunes dveloppent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou gntiques, tandis que les pathologies dgnratives ou tumorales sont plus frquentes chez les sujets gs, 2-3- Lorigine ethnique : certaines populations sont exposes des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), des pathologies gntiques (anomalies de lhmoglobine par exemple frquentes en Afrique). Il est important de prciser quelle date le patient est arriv en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplants" et sont plus haut risque de dvelopper une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-conomiques du patient : cet aspect est particulirement important considrer. Certains modes de vie exposent la promiscuit et favorisent la contamination inter individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple). 3- Analyse des symptmes et reconstitution de lhistoire de la maladie C'est l'tape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptme ; sa description n'est pas toujours aise. Ainsi, une dyspne (perception pnible de la respiration) peut tre dcrite de diffrentes manires par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gne respiratoire, fatigue l'effort, ... Le rle du mdecin est de faire prciser chaque terme employ par le patient et au besoin de les </p></li><li><p>Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 6/141 </p><p>reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hirarchiser les symptmes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensit ou de l'importance qu'elles revtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifi prcisment le motif de consultation ds le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire prcise : 3-1-1- Les caractres du ou des symptmes. Quelque soit le symptme considr, il faut noter : - la date prsume d'apparition du symptme. Il est parfois utile de proposer au patient des repres </p><p>temporels (service militaire, mariage, retraite) pour valuer l'anciennet du symptme. La date de dbut permet de dfinir le caractre aigu ou chronique du symptme ou de la maladie, </p><p>- le caractre intermittent ou permanent du symptme. Une douleur thoracique peut tre chronique en raison de sa prsence depuis plusieurs annes mais intermittente car ne survenant que lors des changements de position, </p><p>- l'intensit du symptme. Il est utile d'utiliser des chelles d'intensit permettant d'valuer l'volution du symptme dans le temps ou sous l'effet de divers traitements. Il peut s'agir d'chelles visuelles analogiques ou de scores valids, </p><p>- les modalits volutives permettant de prciser l'aggravation, la stabilit ou la rsolution du symptme, </p><p> - les facteurs dclenchant ou aggravant du symptme, - l'efficacit des traitements utiliss sur l'volution du symptme. 3-1-2- Les symptmes thoraciques et extra thoraciques associs et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptme principal. 3-1-3- Le contexte gnral dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fivre, altration de l'tat gnral. 3-2- Le motif de consultation peut tre la dcouverte d'une image radiologique anormale. Il faut alors prciser : - l'anciennet de l'image anormale : Il est indispensable de consulter les documents antrieurs afin </p><p>d'valuer l'volution de cette image ; - les symptmes d'accompagnement, inconstants - dans tous les cas, l'interrogatoire doit tre complet et suivre les diffrentes tapes dcrites ci-</p><p>dessous. 3-3- Enfin, la consultation peut tre motive par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. Il faut alors rechercher des symptmes vocateurs dune tuberculose....</p></li></ul>