Síndromes hormonales paraneoplásicos

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    03-Jun-2015

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  • 1. SndromeshormonalesparaneoplsicosR1MF ENRIQUE RIOS GUZMAN

2. hace ms de 75 aos. Paraneoplsico de corticoides endgenos antes de sx Cushing. En 1941, Fuller Albright, sndromes endocrinos secretando hormonasde forma inapropiada. GW Liddle, 1969, sndrome hormonal ectpico para referirse a estetipo de situaciones. hormonas producidas por tumores ya estn generalmente presentes enlas clulas precursoras sanas. el trmino ectpico es incorrecto. INTRODUCCIN 3. 1.No responde a tests de supresin (excepto tumor pulmn o timo). 2.Puede dominar el cuadro clnico, dificultando el diagnsticoetiolgico. 3. enfermedad maligna muy avanzada, tumores extraglandularesproducen hormonas relativamente ineficientes. 4.Algunos tumores malignos imitan sndromes de hipersecrecinhormonal porque producen pptidos parecidos.CARACTERSTICAS 4. . Deben cumplirse el primero y por lo menos otro de los siguientes: 1.Un sndrome clnico y bioqumico de exceso hormonal se asocia conuna neoplasia. 2.hormona en sangre y orina elevados, produccin hormonal endgenanormal o suprimida. 3.Excluido otros posibles mecanismos causales. 4.Se demuestra la presencia de RNA mensajero de la hormona y elcorrespondiente producto hormonal en las clulas tumorales. 5.El sndrome revierte al resecar el tumor y, persiste al resecar laglndula endocrina. 6.Existe un gradiente arteriovenoso de la concentracin hormonal atravs del tumor. CRITERIOS CLINICOS 5. confluencia de diversos mecanismos genticos y epigenticos. propuesto que las mutaciones que subyacen en las clulas tumoralespueden ser responsables no slo del inicio de la transformacinneoplsica sino tambin de la activacin de produccin hormonal. Metilacin en genes, pueden ser la causa del desarrollo de estossndromes.ETIOPATOGENIA 6. Son funcionantes cuando se asocian con sndromes clnicos dehiperfuncin. Los que expresan inmunopositividad para marcadores endocrinos y/oelevados marcadores sricos, pero no estn asociados con sndromeclnico caracterstico, no funcionantes. CLASIFICACION 7. HIPERCALCEMIA DEMALIGNIDAD 8. La hipercalcemia es el sndrome paraneoplsico mscomn de los tumores malignos 20-30% de todos los cnceres (Ca). La incidencia de hipercalcemia de malignidad es casi lamitad de la del hiperparatiroidismo primario.Clnica 9. instauracin rpida letargia, confusin mental, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento,poliuria y polidipsia. deshidratacin, nefrolitiasis, nefrocalcinosis,insuficiencia renal, hipertensin arterial, arritmias cardacas, lcerapptica, pancreatitis y coma. 10. La neoplasia causal es casi siempre evidente por la clnicay la radiologa incluso cuando la hipercalcemia es lamanifestacin inicial. Con las excepciones del Ca de mama y el mielomamltiple, el pronstico es pobre, con una media desupervivencia de slo 4-8 semanas tras el descubrimientode la hipercalcemia. 11. Hipercalcemia, hipofosfatemia, PTH < 20 pg/ml y PTHrPelevado. Los niveles de 1,25 (OH)2 vit D estnsuprimidos en los pacientes con hipercalcemia demalignidad excepto en los linfomas en que suelen estarelevados.Laboratorio 12. La hipercalcemia de malignidad debido a excesiva resorcin sea. El mieloma mltiple y algunos cnceres de mama inducenhipercalcemia por mecanismos osteolticos locales, pero en la mayorade los pacientes (80-90%), la resorcin sea depende de factoreshumorales. El factor humoral ms frecuente es el PTHrP. En los linfomas, el factor humoral productor de hipercalcemia es la1,25 (OH)2vitamina D. La PTH raramente se segrega ectpicamente.Patognesis 13. PTHrP factor tisular que regula la proliferacin y la diferenciacincelular en el desarrollo fetal y en algunos tejidos tales como la mama,piel y folculo piloso en el adulto. Cuando PTHrP es producida por un tumor excesivamente entra encirculacin sistmica y activa el receptor PTH/PTHrP del hueso y elrin produciendo hipercalcemia.PTHrP 14. PTHrP se relaciona estructuralmente con la PTH: los 13 primerosaminocidos (Aas) de ambos son homlogos en un 70% y lasestructuras secundarias y terciarias de los Aas 14 a 36 son tambinsimilares, por lo que comparten receptor. Por tanto PTHrP aumentando la resorcin sea y la reabsorcin renalde calcio. Adems provoca hipofosfatemia y elevacin de la excrecin de AMPcclico urinario. 15. PTHrP puede producir tanto hipercalcemia humoral (Ca de pulmn yrenal) o causar hipercalcemia osteoltica local por activacin directa delos osteoclastos en la vecindad de las metstasis seas (componenteimportante, compartido con el factor humoral, en el Ca de mama). dos mecanismos implicados en la activacin de la expresin del genPTHrP en los tumores malignos: la transactivacin inducida porfactores especficos del tumor y la hipometilacin del gen PTHrP. 16. La alteracin en el linfoma consiste en la falta de regulacin de lasntesis de 1,25 (OH)2 vitamina D por tejido extra-renal elevacinde los niveles de 1,25 (OH)2 vitamina D, hipercalcemia ehipercalciuria.1,25 (OH)2 vitamina D 17. tumores no paratiroideos que secretan PTH son neuroendocrinos,aunque hay descritos tambin otro tipo de Ca como unadenocarcinoma de ovario. El diagnstico sospecha con tumores malignos (especialmente tumoresde clulas pequeas), hipercalcemia y niveles de PTH elevados,aunque en la mayora de estos casos hallaremos la coexistencia dehiperparatiroidismo primario con el tumor. PTH 18. La lesiones osteolticas causan hipercalcemia por activacin deosteoclastos y secrecin de citokinas que resorben hueso. Ejemplo: mieloma mltiple. Aunque casi un tercio de los pacientes conesta enfermedad presentan hipercalcemia, no se conocen con certezalas citokinas implicadas.Hipercalcemiaosteoltica local 19. descartar hiperparatiroidismo primario mostrando niveles suprimidosde PTH. La hipofosfatemia orienta a PTHrP aunque tambin es muy frecuenteen el hiperparatiroidismo primario. PTHrP puede medirse con un mtodo IRMA de doble fijacin. elevados son diagnsticos de hipercalcemia humoral de malignidad.Diagnstico 20. hipercalcemia aguda: rehidratacin con suero salino isotnico, a 200-500 ml/hora, diurticos de asa . normovolemia ha sido restaurada y bifosfonatos por infusinendovenosa: clodronato o pamidronato: 60-90 mg a pasar en 2 horas. Como inhibidor de la resorcin sea tambin se ha considerado lacalcitonina, (inhibie la resorcin osteoclstica, promueve la excrecinrenal de calcio) Pacientes con mieloma mltiple o linfoma a menudo responden altratamiento con corticoides.Tratamiento 21. retirada de calcio de la nutricin parenteral u oral,aumento de la movilidad del paciente, retirada desedantes y analgsicos para mejorar la confusin mental. En Ca de pulmn, la hipercalcemia se correlaciona conuna masa tumoral grande y una mala expectativa de vidatras su descubrimiento. si posibilidades de controlar la neoplasia tratamientoagresivo. si fase avanzada , conservadoras efectosedante. 22. El sndrome de secrecin inadecuada de ADH fue 1957,en un paciente diagnosticado de cncer de pulmn conhiponatremia En 1963 se comprob que era debido a la produccinectpica de ADH.SNDROME DE SECRECININAPROPIADA DE HORMONAANTIDIURTICA (SIADH) 23. Schwartz y Bartter describieron por primera vez, en 1957, lahiponatremia asociada con un Ca broncognico pulmonar. En el caso del Ca de pulmn, la estirpe histolgica que ms se asociacon SIADH es el Ca microctico (2-10%). Aunque el 50% de lospacientes con Ca microctico tienen niveles altos de ADH, sloaquellos con una ingesta excesiva de agua desarrollan hiponatremia.Clnica 24. Otros tumores asociados con el exceso de secrecin de ADH son:mesotelioma, timoma, linfoma de Hodgkin, Ca nasofarngeo, Caduodenal, Ca pancretico, Ca de uretra y/o prstata, Ca de tero,leucemia, Ca gstrico y tumores cerebrales. La sintomatologa depende de la velocidad de instauracin de lahiponatremia. nuseas, vmitos y los sntomas de intoxicacin acuosa (agitacin,confusin, crisis convulsivas y coma) 25. La consecuencia inmediata retencin excesiva de agua anivel renal, y de forma secundaria, la aparicin de unahiponatremia dilucional, con hipoosmolaridad plasmtica,hiperosmolaridad urinaria e hipernatriuria, connormovolemia, funcin renal, suprarrenal y tiroideanormales. 26. secrecin mantenida de ADH en ausencia de estmulos osmticos o noosmticos y no existiendo ninguna otra causa de hiponatremia. Patognesis 27. En algunos pacientes, los niveles de ADH son normales produccin del factor natriurtico atrial (ANF) porparte del tumor. ANF inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo proximaly la liberacin de renina y aldosterona. 28. Hiponatremia (Na 30 mmol/L) en ausencia de otras causas que lajustifiquen.Laboratorio 29. clnica y los datos analticos. El diagnstico diferencial debe realizarse con las otrascausas de hiponatremia: tratamiento diurtico, frmacoscapaces de estimular la secrecin de ADH, insuficienciacardaca congestiva, insuficiencia renal, cirrosis heptica,sndrome nefrtico, desnutricin, hipotiroidismo einsuficiencia suprarrenal.Diagnstico 30. control de la neoplasia subyacente. Ca microctico de pulmn, la quimioterapia mantiene niveles sricosde Na en lmites de normalidad en el 88% de los pacientes. Un balance hdrico negativo, mediante restriccin lquida con ingestamenor de 800 ml/da elevaciones en el Na srico. furosemida y ClNa por va oral.Tratamiento 31. La fluorcortisona puede ser til a dosis de 0,1-0,3 mg administrados 2veces al da. Otros frmacos a considerar, el carbonato de litio y lademeclociclina que se plantean como tratamiento en el SIADH. 32. La hiponatremia asociada a sntomas neurolgicos debe tratarse consuero salino hipertnico y diurticos de asa para evitar la sobrecargahdrica. El incremento lento, menos 25 mmol/l en las primeras 48 horas, odao cerebral por lesin desmielinizante (alteraciones motoras comotetraplejia, alteraciones del comportamiento, seudoparlisis de Bell,convulsiones y coma) 33. Establecer tanto el simple diagnstico como el diagnsticodiferencial del sndrome de Cushing es uno de los problemasclnicos ms imp