Boris hansel

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    29-Nov-2014

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  • 1. Comment grer en pratique les effets secondaires musculaires des statines ? Boris Hansel Service dendocrinologie Unit de Prvention des Maladies Cardiovasculaires Hpital Piti-Salptrire Paris, France
  • 2. Dfinitions Dmarche diagnostique Dmarche thrapeutique
  • 3. Les dfinitions ACC/AHA/NHLBI FDA NLA Myopathie Myalgie Myosite Rhabdomyolyse Terme gnrique: Nimporte quel signe musculaire Douleur/faiblesse musculaire SANS des CPK Douleur/faiblesse musculaire ET des CPK Symptmes musculaires ET CPK > 10 N ET lvation de la cratininmie CPK > 10 N ND ND CPK > 50 N ET complication telle quune atteinte rnale Douleurs musculaire crampes, faiblesse ET CPK >10 N ND ND
    • CPK > 10000 UI/L
    • OU CPK > 10 N ET
    • cratininmie
    • ou rhydratation IV
  • 4. Dmarche diagnostique 1) Caractristiques des symptmes 2) Retentissement clinique ? 3) lvation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • 5. Caractristiques des symptmes musculaires sous statine localisation/intensit S. Franc et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2003 Oui Non Pas de rponse Douleur tendineuse 46.2% 40% 13.8% Permanente 27.6% 53.8% 8.3% Diffuse 50.3% 41.4% 8.3% Ncessite antalgique 38.6% 51.7% 9.7%
  • 6. Caractristiques des symptmes musculaires sous statine Types de douleurs S. Franc et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2003 Oui Non Pas de rponse Courbatures 55.9% 37.2% 6.9% Crampes 45.5% 37.9% 16.6% Lourdeur 23.4% 67.6% 9% Faiblesse 23.4% 68.3% 8.3%
  • 7. Relation causale avec la statine Relation temporelle avec la prise de statine(s) ? Dlai de survenue des symptmes Etude de Hansen et al. sur lapparition de myopathies Dure moyenne: 6,5 mois Dans le 1 er mois: 1/3 des cas Dans les 6 premiers mois 1/3 des cas Hansen Arch Intern Med.2005;165:2671-
  • 8. Relation causale avec la statine Dlai de survenue des symptmes 832 sujets ayant des symptmes musculaires sous statine Etude PRIMO 1 1 Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005 Dec mdiane mdiane
  • 9. Relation causale avec la statine Dlai de disparition des symptmes larrt du traitement Variable+++ En moyenne: 2,3 mois 1 Dans le 1 er mois dans 57% des cas Dans les 6 mois dans 34% des cas Dans les 14 mois dans 7% les des cas Hansen Arch Intern Med.2005;165:2671-
  • 10. Symptmes et relation causale Description des symptmes Localisation Type Intensit Horaire/facteurs aggravants AVANT - APRES Schma dat
  • 11. Dmarche diagnostique 1) Caractristiques des symptmes 2) Retentissement clinique 3) lvation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • 12. Retentissement des symptmes musculaires Aucun Douleur invalidante Gne fluctuante sans retentissement Rduction involontaire des APS Rduction volontaire des APS 38% 1 4% 1 ? 1 Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005 Dec
  • 13. Dosage des CPK
    • Indications
    • Douleurs musculaires
    • Avant traitement si FDR :
    • Age avanc
    • Hypothyrodie
    • Insuffisance rnale
    • Bithrapie avec fibrate
  • 14. En cas dlvation des CPK CPK < 5N CPK 5N Arrt traitement mme si asymptomatique Traitement optimis +/- surveillance des CPK Recherche dun facteur favorisant Recherche dun facteur favorisant Traitement optimis +/- surveillance des CPK
  • 15. Dmarche diagnostique 1) Caractristiques des symptmes 2) Retentissement clinique 3) lvation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • 16. Recherche de facteurs de risque de dintolrance musculaire aux statines Hypothyrodie Interactions mdicamenteuses, jus de pamplemousse - inhibiteurs de CYP450, pour atorva et simva ) - voie de la glucuronidation Jeune Exercice physique intense Alcool ge avanc (dclin rnal, hpatique, rduction du %MM) ATCD personnel /familial de douleurs musculaires sous statine ATCD dlvation des CPK Femme Faible IMC Infection, chirurgie
  • 17. Traitement hypocholestrolmiant optimis Principes Optimisation de la prise de statine et/ou introduction dun autre mdicament Optimisation de la dittique Correction de facteurs favorisant Coenzyme Q10 Levure de riz rouge
  • 18. Optimisation de la prise de statine et/ou introduction dun autre mdicament Petite dose voire toute petite dose: rosuvastatine 2,5 Fluvastatine: la moins puissante mais la mieux tolre Rosuva / Atorva 1 3 j/semaine (1/2 vie longue) Options possibles avec les statines Eztimibe seul ou + statine Options possibles avec dautres molcules Cholestyramine seul ou + statine seul +/- ezetimibe Essai dau moins 3 molcules
  • 19. Tolrance de lztimibe et/ou fluvastatine chez des intolrants aux statines Critre dinclusion: Arrt dune statine (sauf la fluva) en raison dun effet musculaire indsirable % de sujets ayant un effet indsirable musculaire 24% 17% 14%
  • 20. Amandes/noix Fibres solubles avoine, orge, psyllium, aubergines, gombos Strols vgtaux Soja (Tophu, Tonyu) et autres protines vgtales JAMA 2003 Optimisation de la dittique Le rgime portfolio
  • 21. Le rgime Portfolio rsultats JAMA 2003
  • 22. Amandes/noix: 30 g/j Strols vgtaux: 2 g/j Fibres solubles autant que possible avoine, orge, psyllium, aubergines, gombos ventuellement.Soja (Tophu, Tonyu) Optimisation de la dittique En pratique Raction du patient Conseil du mdecin Pourquoi pas ! Je vais essayer
  • 23. 1 Lee JH, et al. Am Coll Cardiol. 2008;52:194. 2 Ahmed et al. Translational Research 2009;153:1116 Correction dun facteur favorisant Traitement dune hypothyrodie Substitution en vitamine D si dficit 1,2 Limitation des interactions mdicamenteuses Adaptation des APS Rduction de la consommation dalcool
  • 24. Coenzyme Q10 Le traitement par statine rduit les concentrations sanguines de CoQ10 de prs de 40% La supplmentation corrige cette rduction Absence de donne concluantes sur leffet des statines sur les concentrations intramusculaires Effets cliniques contradictoires Joy et al. Ann intern med 2009 Mabuchi H Atherosclerosis 2007 Marcoff L et al. JACC 2007
    • Conclusions:
    • -pas de preuve de lefficacit.
    • -Pas deffet toxique connu ce supplment.
    • Intrt au moins de leffet placebo?
  • 25. Levure de riz rouge faire baisser son cholestrol naturellement ????
  • 26.