Riesgos Rm

  • Published on
    24-Jul-2015

  • View
    2.653

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • Radiologa Basada en Evidencia1 sesin:Riesgos de Resonancia Magntica

  • MBEUso explicito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clinicas

    cul es la mejor evidencia disponible?

  • Jerarqua para preguntas de riesgoRevisiones sistemticas ymetaanalisis de ECRs Estudios observacionales (Cohorte) ECRs Estudio observacional (Caso control) Estudios ciencias bsicas

  • Pasos en MBEDefinir una pregunta clnica especficaBsqueda eficienteEvaluacin crticaAplicar la evidencia

  • problemaSurge de la publicacin de una Directiva Europea sobre Agentes Fsicos (EMF) 2004/40/EC que establece regulaciones frente a la exposicin a la RF de operadores de equipos expuestos a campos electromagnticos Estos lmites son una extrapolacin de condiciones hipotticas y son una interpretacin excesivamente cauta no basada en conocimiento cientfico, sino en escasos datos experimentales. Esta directiva puso lmites de exposicin para los operadores en las frecuencias entre 0 y 300 GHzEsta directiva tiene consecuencias potencialmente desastrosas para RM clnica y su desarrollo cientfico en Europa, ya estos lmites se sobrepasan en la mayora de las unidades de RM clnicasEuropean Society of Radiology intenta conseguir una enmienda respecto del uso de la RM

  • problemaSe estableci un grupo de trabajo entre ESR, ECR, ESMRMB European Society for MR in Medicine and Biology, ISMRM International Society for MR in Medicine, EFOMP European Federation of Organizations for Medical Physics, RCR y BIRPara investigacin de la exposicin ocupacional a EMF, en equipos de RM mdicaRealizarn mediciones en los peores escenarios (intervenciones en RM)Esperan resultados no antes de sept/oct 2007

  • Segn mediciones preliminares en UK, los valores de exposicin mencionados en la directiva son sobrepasados en varios procedimientos regulares de RMLa directiva sera implementada antes de abril 2008No hay consenso sobre los lmites de seguridadLa RM se ha usado hace ms de 25 aos, en ms de 500 millones de pacientes, expuestos a cantidades superiores a los lmites que establece la directiva 2004/40/EC

  • Pregunta clnica especficaQu evidencia existe de efectos potencialmente perjudiciales a corto plazo en seres humanos por la exposicin a campos magnticos de alta intensidad?Estimulacin elctrica - nervios perifricos- tejido miocrdico- SNC

  • Componentes de la pregunta clnica especficaPacientes: todos los expuestos a RM - pacientes- funcionarios

    Intervencin: RM

    Comparacin: no RM

    Outcome: eventos cardiovasculares/ nerviosos/ otros

  • bsquedaMesh - MRI/adverse effects AND- MRI/contraindications496 estudios- MR safety916 estudiosClinical queries/systematic reviews0 estudios

    496 estudios56 seleccionados ltimos 10 aosECR: European Directive on Electromagnetic FieldsinternetLa evidencia disponible corresponde a estudios observacionales de caso control y de ciencias bsicas

  • Jerarqua para preguntas de riesgoRevisiones sistemticas ymetaanalisis de ECRs Estudios observacionales (Cohorte) ECRs Estudio observacional (Caso control) Estudios ciencias bsicas0

    0

  • Anlisis de la evidenciaRiesgos de RMTres fenmenos fsicos que representan riesgos:

    Campo magntico esttico principal oCampos magnticos de las gradientes (variables)Emisin de ondas EM de radiofrecuencia

    BioMedical Engineering OnLine 2004; 3: 11

  • Efectos biolgicos del Campo magntico esttico principalInters en efecto biolgico aument desde la invencin de MRI a comienzos de los 80sLa mayora de los estudios realizados no reporta resultados de efectos adversos, Budingen 198120 aos despus Schenck concluye que a causa de la dificultad en establecer una conclusin negativa no se puede concluir que se ha probado que no hay efectos biolgicos significativos de los campos magnticos estticos J Magn Reson Imaging 2000; 12:2-19Esos efectos podran eventualmente ser establecidos pero en campos mayores a los actualmente en uso clnicoNo se encontraron efectos biolgicos adversos en ratas adultas ni su progenie despus de 10 sem de exposicin a 9.4 T J Magn Reson Imaging 2000; 12: 122-139

  • Efectos biolgicos del Campo magntico esttico principalPotencial de flujo, debido a la desviacin de las cargas elctricas en movimiento hacia direcciones opuestas segn su signoLos iones de la sangre pueden ser desplazadosEs ms manifiesto a mayor velocidad, por lo que es mximo en la aorta ascendenteEste potencial de flujo calculado para campos de hasta 2 T, no llega a 40 mV que es el umbral de depolarizacin del miocardioProduce modificaciones en ECG entre onda R y T, sin trastornos hemodinmicosPodra influir en la conduccin nerviosa

  • Efectos biolgicos del Campo magntico esttico principalSusceptibilidad magntica: los materiales se clasifican en diamagnticos, paramagnticos y ferromagnticos Los tejidos humanos son diamagnticos y en general las molculas no se modifican con el campo magntico J Magn Reson Imaging 2000; 12:2-19Segn Shellock y Kanal los estudios no son concluyentes. Aunque no hay datos concluyentes que sugieran la ausencia de efectos biolgicos nocivos, algunos aspectos quedan pendientes y son necesarias futuras investigaciones para esclarecerlos

  • Espectro de susceptibilidades magnticasJ Magn Reson Imaging 2000;12 :2-19

  • Umbrales promedios de estimulacin cardaco y de nervio perifrico para el percentil de poblacin ms sensitivoJ Magn Reson Imaging 2000;12 :20-29

  • Efectos biolgicos de los Campos magnticos variables (Gradientes)Puede originarse por la variacin del campo magntico en el espacio y tiempoVariacin en el tiempo puede inducir corrientes elctricas en los circuitos biolgicos, si sta fuera importante podra causar fibrilacionesEsta posibilidad debe tenerse en cuenta en las secuencias rpidas. En 5% de la poblacin secuencias rpidas como las EPI provocan palpitaciones, hormigueos (evitar juntar las manos para no formar un circuito)Otro efecto es la induccin de magnetofosfenos (sensaciones luminosas) por estimulacion de retina por las corrientes electricas inducidas en el ojo. Fuerzas electromotrices inducidas producen ruidos, por lo que se usan protectores acsticos. Rango (65 a 95 dB) dentro normas FDA. Se han citado problemas de sordera transitoria.

  • Se observaron diferencia estadsticamente significativa en una comparacin de sujetos expuestos a un campo de 4 T v/s 1.5 T, en sntomas de vrtigo leve, sabor metlico y nausea leve. La fuente de estos efectos puede estar relacionada a corrientes inducidas.La sensacin de vrtigo y nausea puede estar relacionada a una interaccin magntica con los canales semicirculares, que puede producir movimiento de la endolinfa y estimulacin de la cpula, que puede ser interpretado como movimiento de la cabezaEfectos biolgicos de los Campos magnticos variables (Gradientes)Efectos sensoriales

  • Biologic effects of 3T MR imaging comparing traditional 1.5 T and 0.6 T in 1023 consecutive outpatients J Neuroimaging 2007 jul; 17:241

    Estudio observacional, constatan sntomas pre y post RM con un cuestionario14% experimentan cambios en sntomas5.6% vrtigo o mareoCefalea ms frec en MR cerebroMagnetofosfenosSabor metlicoDolor espinalConclusin: no se reportan efectos dainos pero una tasa de 14% experimenta estimulacin sensorial, mayor en 1.5 y 3 T, v/s 0.6T

  • Efectos biolgicos de los Campos de RadiofrecuenciaEl principal efecto biolgico por la emisin de RF es el depsito calrico, que pude provocar lesin de tejidos. Los rganos ms sensibles son los testculos y los ojosSAR: specific absortion rate es el parmetro que se utiliza para cuantificar este fenmeno: corresponde al promedio de energa disipada en el cuerpo, por unidad de masa y tiempoDepende de la frecuencia, el tiempo y la frecuencia de pulsostambin depende de la conductividad trmica y del flujo sanguneo microvascularLa energa absorbida en un tejido aumenta al aumentar la frecuencia, por lo que cuanto mayor es el campo magntico, mayor es el depsito calricoEn gral. no debe sobrepasarse en una RM el equivalente al metabolismo basal en reposo (1.5 W/Kg). Una manera es aumentar el TR de las secuencias.

  • Efectos biolgicos de los Campos de RadiofrecuenciaUtilizando modelos trmicos concluyen que ninguno de los tejidos investigados aumenta de temperatura ms de 0.5 C por cada W/kg de potencia disipada Magnet Reson Imag 2002; 20: 65Standards de la IEC (International Electrotechnical Commission), que limita el aumento de temperatura del cuerpo y temperaturas localizadas a algunos segmentos Aumento de t (C)limites localizados (C)cabeza tronco extrem. 0.5 38 39 40

  • Precauciones en RMSe debe tener conciencia permanente de la presencia del campo magnticoHabituarse a condiciones de trabajo de alerta constante de todo el personalEl riesgo ms importante es el efecto del campo magntico sobre las sustancias ferromagnticasTodos los objetos metlicos deben dejarse fuera de la sala del resonadorMarcapasos tienen contraindicacin absolutaCuestionario detallado sobre posibles clips, electrodos, prtesis, fijaciones metlicas, balas, tatuajes, etc.

  • Precauciones en RMOtro riesgo son las quemaduras trmicas por absorcin de RF, por lo que se debe evitar que no toquen al paciente metales o cables metlicos Lista de comportamiento bajo campos magnticos de materiales: MagneticResonance: Bioeffects, safety and patient management. Shellock y Kanal. New York, 1994Quench: salida de helio a travs de una vlvula de seguridad si pasa a estado gaseoso debido a aumento de temperatura en el cristato. El respirar helio produce asfixia y congelacin

  • Precauciones en RMEmbarazo: slo realizar una RM en una embarazada si los restantes mtodos diagnsticos no ionizantes son i